Anda di halaman 1dari 36

ANAMNESIS, PEMERIKSAAN

FISIK,
& PEMBUATAN STATUS PASIEN
Pembimbing :
dr. Supraptiningsih,Sp.S


Oleh :
Aulia Ratu Pritari, S. Ked
Windradini Rahvian Aridama, S. Ked

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Status Marital : Menikah
Suku : -
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Mangli, Jember
No. Rekam Medik : 42544
Tanggal MRS : 31 Agustus 2014
Tanggal pemeriksaan : 31 Agustus 2014

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Bagian kanan tubuh tidak bisa bergerak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (31 Agustus 2014)
Bagian kanan tubuh tidak bisa bergerak sejak siang hari pukul 12.00
wib (5 jam sebelum MRS)
Sesaat sebelumnya pasien sempat merasa lemas pada bagian tubuh
kanan pasien yang dirasakan secara tiba-tiba. Kemudian pasien jatuh
dan tidak sadarkan diri. Saat bangun, pasien merasa pelo dan bagian
kanan tubuh tidak bisa digerakkan.
Keluhan dirasakan saat pasien beristirahat dan dalam kondisi sadar
Pusing (-)mual (-) muntah (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
HT (+)
DM (-)
ANAMNESIS
RIWAYAT PENGOBATAN
Disangkal

PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada keluarga pasien yang menderita gejala
yang sama seperti pasien.
ANAMNESIS
STATUS INTERNA SINGKAT
KEADAAN UMUM
Kesadaran : Kompos
mentis
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,6
o
C
RR : 20 x/menit
TB : - cm
BB : - kg
KEPALA
Bentuk :bulat
Mata
Sklera :ikterik (-)
Konjungtiva :anemis (-)
Telinga/Hidung :telinga :sekret (-)
hidung :sekret (-)
Mulut :tidak ada kelainan

LEHER
Struma :tidak ditemukan
Bendungan Vena : tidak ditemukan
THORAK
Jantung
Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : redup
Auskultasi : S1 S2 tunggal
Paru-paru
Inspeksi :simetris + / +
Palpasi :gerak napas simetris, fremitus raba +/+
Perkusi :sonor + / +
Auskultasi :Vesikuler + / +, Rhonki : - / -,Wheezing : - / -

ABDOMEN
Inspeksi : flat
Auskultasi : Bising Usus (+)
Palpasi : soepel
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Perkusi : timpani

EKSTREMITAS
Superior : akral hangat + / +, edema - / -,
Inferior : akral hangat + / +, edema - / -,
STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek :adekuat
Proses Berpikir
Bentuk :realistis
arus :koheren
Isi :waham (-)
Kecerdasan :dbn
Kemauan :dbn
Psikomotor :dbn
Ingatan :dbn
STATUS NEUROLOGIK
KEADAAN UMUM
Kesadaran
Kwalitatif :Kompos Mentis
Kwantitatif :GCS 4 5 6
Pembicaraan
Disartria : +
Monoton : -
Scanning : -
Afasia : Motorik:-
Sensorik:-
Amnestik /anomik:-
Kepala
Asimetri :tidak ditemukan
Sikap Paksa :tidak ditemukan
Tortikolis :tidak ditemukan
Lain-lain (deformitas) :dbn
Muka
Mask :tidak ditemukan
Myopatik :tidak ditemukan
Full Moon :tidak ditemukan
PEMERIKSAAN KHUSUS
1. A.RANGSANGAN SELAPUT
OTAK
Kaku Kuduk : -
Kernig : -
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -
Laseque Test : -


2. SARAF OTAK
N. I Kanan Kiri
Hypo/Anosmia : - -
Parosmia : - -
Halusinasi : - -
N. II Kanan Kiri
Visus : 6/60 (drt) 6/60 (drt)
Yojana Penglihatan : dbn dbn
Melihat warna : dbn dbn
Funduskopi : tidak dilakukan tidak
dilakukan
N. III, N. IV, N. VI Kanan Kiri
Kedudukan bola mata : sentral sentral
Pergerakan bola mata
Ke nasal : + +
Ke temporal atas : + +
Ke bawah : + +
Ke atas : + +
Ke temporal bawah : + +

Eksopthalmus : tidak ditemukan tidak ditemukan
Celah mata (Ptosis) : tidak ditemukan tidak ditemukan
Pupil Kanan Kiri
Bentuk : reguler reguler
Lebar : 3 mm 3 mm
Perbedaan lebar : - -
Refleks cahaya langsung : + +
Refleks cahaya konsensual : + +

N. V Kanan
Kiri
Cabang Motorik
Otot masseter : kontraksi menurun normal
Otot temporal : kontraksi menurun
normal
Otot Pterygoideus int./ext. : normal
normal
Kekuatan otot saat menutup mulut : normal
normal
Cabang Sensorik:
I : menurun dbn
II : menurun dbn
III : menurun dbn
Refleks kornea langsung :+
+
Refleks kornea konsensual :+
+
N. VII
Waktu diam
Kerutan dahi : simetris
Tinggi alis : simetris
Sudut mata : simetris
Lipatan nasolabial : simetris
Waktu gerak
Mengerutkan dahi : lateralisasi ke kanan
Menutup mata : lateralisasi ke kanan
Mencucu / bersiul : lateralisasi ke kanan
Memperlihatkan gigi: sudut nasolabial kanan lebih rendah
Pengecapan 2/3 depan lidah : +
Hyperakusis : -/-
Sekresi air mata : tidak dilakukan
N. VIII
Vestibular Kanan Kiri
Vertigo : tdl tdl
Nystagmus ke : - -
Tinitus aureum : - -
Tes kalori : tidak dilakukan

Kochlear Kanan Kiri
Weber : tidak ada lateralisasi tidak ada
lateralisasi
Rinne : + +

Schwabach : sama dengan pemeriksa
Tuli konduktif : - -
Tuli perseptif : - -
N. IX, N. X
Bagian motorik
Suara biasa/parau/tak bersuara : normal
Kedudukan arcus pharynx : normal
Kedudukan uvula : normal
Pergerakan arcus pharynx/uvula : normal
Detak jantung : 108 x/menit
Menelan : +
Bising usus : +
Bagian sensorik
pengecapan 1/3 belakang lidah : tdl
Refleks-refleks
Refleks oculo-cardiac : 88-80
Refleks carotico-cardiac : 88-84
Refleks muntah : (+)
Refleks palatum-molle : (+)
N. XI Kanan
Kiri
Mengangkat bahu : - +
Memalingkan kepala : +
+
N. XII
Kedudukan lidah
waktu istirahat : simetris
waktu gerak : lateralisasi ke kanan
Atrofi : Kanan : - Kiri : -
Fasikulasi : Kanan : - Kiri : -
Kekuatan lidah pada
bagian dalam pipi: : menurun normal

3. EXTREMITAS
A. SUPERIOR
Inspeksi :atrofi (-), hipertrofi (-),deformitas (-)
Palpasi :nyeri tekan (-), konsistensi kenyal
Perkusi :pekak, miotonik : - / - , mioedem : - / -
Motorik
Kekuatan otot
Lengan Kanan Kiri
M. Deltoid (Abduksi lengan atas) : 0 5
M. Biceps (Fleksi lengan bawah) : 0 5
M. Triceps (Ekstensi lengan bawah) : 0 5
Fleksi sendi pergelangan tangan : 0
5
Ekstensi sendi pergelangan tangan : 0 5
Membuka jari-jari tangan : 0 5
Menutup jari-jari tangan : 0 5
Tonus otot : dbn dbn
Refleks fisiologis : BPR : (+) Normal

TPR : (+) Normal
Refleks patologis : Hofman : (-)
Trommer : (-)

Sensibilitas Kanan Kiri
Eksteroseptik
Rasa nyeri superficial : menurun
normal
Rasa suhu (panas/dingin) : menurun normal
Rasa raba ringan : menurun normal
Propioseptik
Rasa getar : menurun normal
Rasa tekan : menurun
normal
Rasa nyeri tekan : menurun normal
Rasa gerak dan posisi : menurun
normal
Enteroseptik
Refered pain : - -
Rasa kombinasi
Stereognosis : sde +
Barognosis : sde +
Graphestesia : + +
Sensory extinction : + +
Loss of body image : + -
Two point tactile discrimination : + +
B. INFERIOR
Inspeksi :atrofi (-), hipertrofi (-),deformitas (-)
Palpasi :konsistensi kenyal,nyeri tekan (-)
Perkusi :pekak, miotonik - / - , mioedema - / -
Motorik
Kekuatan otot
Tungkai Kanan Kiri
Fleksi artic. coxae (tungkai atas) :0 5

Extensi artic. coxae (tungkai atas) :0 5

Fleksi sendi lutut (tungkai bawah) :0 5

Fleksi plantar kaki :0 5

Ekstensi dorsal kaki :0 5
Gerakan jari-jari :0 5

Tonus otot :menurun Normal
Kanan Kiri
Refleks fisiologis: KPR : + +
APR : + +
Refleks patologis:
Babinsky : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Openheim : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Gonda : (-) (-)
Schaeffer : (-) (-)
Sensibilitas Kanan Kiri
Eksteroseptik
Rasa nyeri superficial : menurun normal
Rasa suhu (panas/dingin) : menurun normal
Rasa raba ringan : menurun normal
Propioseptik
Rasa getar : menurun normal
Rasa tekan : menurun normal
Rasa nyeri tekan : menurun normal
Rasa gerak dan posisi : menurun normal
Enteroseptik
Refered pain : - -
Rasa kombinasi
Stereognosis : sde +
Barognosis : sde +
Graphestesia : sde +
Sensory extinction : + +
Loss of body image : - -
Two point tactile discrimination : + +
4. BADAN
Inspeksi : Atrofi (-),Hipertrofi (-), deformitas(-)
Palpasi
Otot perut : konsistensi kenyal,nyeri tekan (-)
Otot pinggang : konsistensi kenyal,nyeri tekan (-)
Kedudukan diafragma :Gerak : simetris
Istirahat : simetris
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus normal
Motorik
Gerakan cervical vertebrae
Fleksi : +
Ekstensi : +
Rotasi : +
Lateral Deviation : +
Gerakan dari tubuh
Membungkuk : sde
Ekstensi : sde
Lateral Deviation : sde
Refleks-refleks
Refleks dinding abdomen :(+)
Refleks interskapula :tdl
Refleks gluteal : +/+
Refleks cremaster :tdl
Refleks anal :tdl

5. GAIT DAN KESEIMBANGAN
Jari tangan-jari tangan : tidak dilakukan
Jari tangan-hidung : kiri: dapat
melakukan, kanan:
sde
Ibu jari kaki-jari tangan : sde
Tapping dengan jari-jari tangan : kiri: dapat
melakukan, kanan:
sde
Tapping dengan jari-jari kaki : tidak dilakukan
Jalan di atas tumit : tidak
dilakukan
Jalan di atas jari kaki : tidak dilakukan
Tandem walking : tidak dilakukan
Jalan lurus lalu putar : tidak dilakukan
Jalan mundur : tidak dilakukan
Hopping : tidak dilakukan
Berdiri dengan satu kaki : tidak dilakukan
Romberg test : tidak dilakukan
6.FUNGSI LUHUR

Apraksia : -
Alexia : -
Agraphia : -
Acalculia : -
Fingeragnosia : +
Membedakan kanan dan kiri : +

7. REFLEKS PRIMITIF
Grasp refleks : -
Snout refleks : -
Sucking refleks : -
Palmo mental refleks : -

8. SISTEM VEGETATIF
Miksi : +
Defekasi : +
Sekresi keringat : +
KESIMPULAN
Bagian kanan tubuh tidak bisa bergerak sejak pukul 12.00 wib
(5 jam sebelum MRS). Sesaat sebelumnya pasien sempat merasa
lemas pada bagian tubuh kanan pasien secara tiba-tiba. Pasien jatuh
lalu tidak sadarkan diri. Saat bangun, pasien merasa pelo dan bagian
kanan tubuh tidak bisa digerakkan. Keluhan dirasakan saat pasien
beristirahat.
Pusing (-)mual (-) muntah (-)

Dari pemeriksaan didapatkan :
Status Interna : Tekanan darah 150/90 mmHg, anemis (-),
penggunaan otot bantu pernafasan (-), suara nafas vesikuler, Ronchi
(-), Wheezing (-), pada bagian leher tidak ditemukan kelainan apa-
apa.
Status Psikiatri : normal
Status Neurologik :
GCS 4 5 6; meningeal sign (-); visus dextra 6/60
sinistra 6/60, pupil reguler, 3/3 mm, reflek cahaya +/+;
N.V cabang motorik dan sensorik menurun untuk
dekstra; Parese N.VII dextra.

N.IX, X suara parau dan pelo; N.XII lidah simetris
(diam), deviasi ke dekstra(bergerak);

Pada ekstremitas superior:
kekuatan otot 0000000/5555555,
TO menurun pada ekstremitas kanan,
RF (+) normal, RP (-),
sensibilitas menurun pada kstremitas superior dextra.
Pada ekstremitas inferior:
kekuatan otot nilainya 000000/555555,
TO menurun pada ekstremitas kanan,
RF (+) normal,
RP (-), sensibilitas menurun pada kstremitas inferior dextra.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Stroke infark

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab (Darah lengkap)
CT scan (+)
DIAGNOSA
Diagnosa klinik : - hemiplegi dextra
- disartria,
Diagnosa topis :
Diagnosa etiologi : - Stroke Infark
- Hipertensi
PENATALAKSANAAN KHUSUS
Infus PZ 20 tpm
Inj.Antrain 3x1 ampul
Inj.Cefotaxime 3x1 gram
Inj.Citicolin 3x500 mg
Inj.Piracetam 3x3 gram
Inj.Ranitidin 2x1 ampul
Inj.Lapibal 500mg 2x1 ampul