ANAK LAMPIRAN 1-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Le!"a#
2. NIP
$. Pa!"a% &a G'('!a ) R*a!
+. Tem#a% La,-. ) Ta!!a( La,-.
/. Je-0 Ke(am- P.-a ) Wa-%a 12
3. A!ama
7. S%a%*0 Pe."a4-a Be(*m Ka4-)Ka4-)Ja&a D*&a 12
5.
A(ama%
R*ma,
a. Ja(a
6.Ke(*.a,a) De0a
7. Ke7ama%a
&. Ka6*#a%e) K'%a
e. P.'#-0-
8.
Ke%e.a!a
Ba&a
a. T-!!- 97m2
6. Be.a% 6a&a 9"!2
7. Ram6*%
&. Be%*" M*"a
e. Wa.a K*(-%
:. C-.--7-.- ",a0
!. Ca7a% %*6*,
10. Ke!ema.a 9H'66;2
12 Coret yang tidak perlu
PAS
PHOTO
HITAM
PUTIH
3 X 4
II. PENDIDIKAN
1. Pe&-&-"a &- Da(am &a L*a. Ne!e.-
NO. TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
9DIISI NAMA
SEKOLAH2
JURUSAN
STTB)TANDA
LULUS)IJA<AH
TAHUN 9NO.
IJA<AH = TGL.
IJASAH2
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH)
DIREKTUR)
DEKAN)PROMOTOR
1 2 $ + / 3 7
1. SD
2. SLTP
$. SLTA
+. D I
/. D II
3. D III) AKADEMI
7. D I>
5. S 1
8. S 2
10. S $
11. S#ea0-a(-0 I
12. S#e0-a(-0 II
1$. P.':e0-
?????.
2. K*.0*0) (a%-,a &- Da(am &a L*a. Ne!e.-
NO. NAMA)KURSUS)LATIHAN
LAMAN@A)TGL)
BLN)THN)S)D)
TGL)BLN)THN
IJA<AH)TANDA
LULUS)SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 $ + / 3
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. R-4a;a% Ke#a!"a%a G'('!a ) R*a! Pe!!aA-a
2. Pe!a(ama Ja6a%a ) Pe"e.Aaa
NO. JABATAN)PEKERJAAN
MULAI
DAN
SAMPAI
GOL)RUANG
PENGGAJIAN
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 $ + / 3 7 5
NO. PANGKAT
GOL) RUANG
PENGGAJIAN
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PERATURAN
@ANG
DIJADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 $ + / 3 7 5 8
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
NO.
NAMA BINTANG) SAT@A
LENCANA PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA)
INSTANSI @ANG
MEMBERI
1 2 $ +
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI
NO. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMAN@A @ANG MEMBIA@AI
1 2 $ + /
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. I0%.-)S*am-
NO. NAMA
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
TANGGAL
NIKAH
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
2. Aa"
NO. NAMA
JENIS
KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL
LAHIR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
3. Ba#a" &a I6* Ka&*!
NO. NAMA
TANGGAL LAHIR /
UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
+. Ba#a" &a I6* Me.%*a
NO. NAMA
TANGGAL LAHIR /
UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
/. Sa*&a.a "a&*!
NO. NAMA
JENIS
KELAMIN
TANGGAL
LAHIR / UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Sema0a me!-"*%- #e&-&-"a #a&a SLTA "e 6a4a,
NO. NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM THN
S/D THN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Sema0a me!-"*%- #e&-&-"a #a&a Pe.!*.*a T-!!-
NO. NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM THN
S/D THN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
$. Se0*&a, 0e(e0a- #e&-&-"a &a a%a* 0e(ama meAa&- Pe!a4a- Ne!e.- S-#-(
NO. NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM THN
S/D THN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO. NAMA KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
SURAT NARKOBA
KARTU PENCARI KERJA AK1!
Dem-"-a Da:%a. R-4a;a% H-&*# -- 0a;a 6*a% &e!a 0e0*!!*,;aB &a a#a6-(a
&-"em*&-a ,a.- %e.&a#a% "e%e.a!a ;a! %-&a" 6ea.B 0a;a 6e.0e&-a &-%*%*% &- m*"a Pe!a&-(a
0e.%a 6e.0e&-a mee.-ma 0e!a(a %-&a"a ;a! &-am6-( '(e, Peme.-%a,.
????????.??.B ??????.????????.
@a! Mem6*a%
Ma%e.a- R#. 3.000B-
9 ?????????????????.. 2
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital / balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan
diatas atau dibawahnya dan paraf
3. Kolom yang kosong diberi tanda