DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIANJUR

SMP NEGERI 5 CIDAUN

Jl.Lintas Selatan Km.1 Desa Karangwangi Kecamatan Cidaun Kabupaten Cianjur 43275
eri!al " Surat Keterangan izin/Sakit #$
Kepada %t!.
Kepala S& 'egeri 5 Cidaun
Kabupaten Cianjur
di
( ) & * (
%ang bertanda tangan di bawa! ini "
' a m a " +++++++++++++++++..
e,erjaan " +++++++++++++++++..
*lamat " +++++++++++++++++..
+++++++++++++++++..
Sebagai Orang Tua/Wali #$ dari "
' a m a " +++++++++++++++++..
(empat- (anggal La!ir " +++++++++++++++++..
'.m.r /ndu, Siswa 0'/S$ " +++++++++++++++++..
Kelas " +++++++++++++++++..
Dengan datangn1a surat ini sa1a sampai,an ba!wa atas nama ana, tersebut diatas tida, bisa
mengi,uti ++++++++++ ter!itung mulai tanggal ++++++++++.
dengan alasan +++++.+++++++++++++++++++...++++++
Sa1a m.!.n pertimbangann1a- atas per!atian1a sa1a ucap,an terima,asi!.
Cidaun- +++++++++++..
Orang Tua/Wali #$ Siswa
0+++++++++++++$
0 Nama Jelas $
Keterangan :
#$ Coret yang tidak perlu