SURAT PERNYATAAN

Yang membuat pernyataan ini masing-masing :

1. Nama : Asep
Umur : 25 Tahun
Alamat : Kp.Ranca Kusumah RT/RW. 02/03 Desa Karangwangi
Kecamatan Cidaun Kab.Cianjur
Disebut Pihak ke I (satu)

2. Nama : Hendi
Umur : 25 Tahun
Alamat : Kp.KaryaMukti RT/RW. 02/08 Desa Karangwangi
Kecamatan Cidaun Kab.Cianjur
Disebut pihak ke II (dua)

Pada hari ini, Rabu tanggal 02 Januari Dua Ribu Sembilan Belas, jam 16.00 Wib. Telah
diadakan musyawarah antara pihak ke I dan ke II yang bertempat di Kp.Cikoletak RT/RW. 02/03 Desa
Karangwangi. Saya selaku pihak ke I telah berjanji tidak akan mengulangi perbuatan yang telah
terjadi kepada istri pihak ke II yaitu tidak akan pernah menghubungi baik melalui telpon ataupun
SMS ataupun ketemu secara langsung.
Dan bila mana saya mengindahkan/atau mengulangi perbuatan yang dimaksud saya siap
untuk dituntut/diproses secara hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada dongsokan, paksaan
dari pihak manapun. Dan ketika membuat surat pernyataan ini dalam keadaan sadar jasmanai dan
rohani.

Rancakusumah, 02 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan
Pihak Ke II ( dua ) Pihak Ke I (satu)

HENDI ASEP

Saksi-Saksi
1. Hendar ( ................................ )

2. Samsul ( ................................ )

3. Iwan ( ................................ )