SURAT KETERANGAN PELEPASAN HAK GARAPAN

Nomor :141.1/……........./SPHG/Pem/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SARLI PANJAYA

Tempat/Tgl Lahir : Cianjur,20-06-1966
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kp.Ciwaringin RT.02 RW.01 Desa Karangwangi Kecamatan
Cidaun Kab, Cianjur

SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK PERTAMA

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku pemegang hak
garapan atas sebidang tanah seluas 2.475 M2 yang terletak di Blok Cigebang
Desa Karangwangi Kecamatan Cidaun Kabupaten Cianjur,dengan batas-batas
tanah berikut :

Sebelah Utara : Abdul Rojak

Sebelah Timur : Dudi/Kali Cikelek Genteng
Sebelah Selatan : Aditia/Tambak
Sebelah Barat : Tatang Sutarjo/Sarli Panjaya

Nama : ANDI WARYANTO

Tempat/Tgl Lahir : Tulung Agung,13-06-1968
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Duri Mas Barat l /G/16, RT.07 RW.010 Desa/ Kelurahan
Duri Kepa Kec. Kebon Jeruk, Jakarta

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku yang menerima
pelepasan hak garapan atas bidang tanah seluas 2.475 M2 yang terletak di
BlokCigebang Desa Karangwangi Kecamatan Cidaun Kabupaten Cianjur
SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. PIHAK PERTAMA selaku pemegang hak garapan atas tanah sebagaimana

tersebut diatas dengan ini menyatakan bahwa setelah ditanda tanganinya
surat pernyataan ini, melepaskan hak garapan/kepemilikan atas tanah
tersebut kepada PIHAK KEDUA,dan PIHAK PERTAMA atas pelepasan hak
garapan ini telah menerima ganti rugi dari PIHAK KEDUA yang jumlahnya
telah disepakati bersama;

2. Bahwa dengan terjadinya pelepasan hak garapan atas tanah tersebut

diatas,PIHAK PERTAMA melepaskan hak garapan/kepemilikan dan
tanggungan atas tanah tersebut, sehingga segala hak dan tanggungannya
beralih kepada PIHAK KEDUA;

3. PIHAK PERTAMA menjamin sepenuhnya bahwa tanahtersebut tidak dalam

sengketa/berperkara dan bukan merupakan suatu objek jaminan baik
menyangkut kepemilikannya maupun batas-batasnya serta tidak keberatan
apabila PIHAK KEDUA mengalihkan setatus kepemilikan tanah tersebut
untuk dan atas nama PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku kepada
pihak yang berwenang;
 4. Semua biaya administrasi yang timbul atas pelepasan hak garapan ini
sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dihadapan para

saksi dari KEDUA BELAH PIHAK dalam keadan sehat jasmani dan rohani
dan tanpa paksaanmaupun tekanan dari pihak manapun.

Karangwangi, ............Januari 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ANDI WARYANTO SARLI PANJAYA

SAKSI-SAKSI

1. DUDU (...................) 3. EKO SUPRYANTO (....................)

2.CACA (...................) 4. FATKHUR ROJI (…..……..……)

Mengetahui;
Reg No ………………….
Camat Cidaun, Kepala Desa Karangwangi

HERLAN ISKANDAR, S.IP HASAN,S.Pd

NIP:19640412 198603 1014

SURAT KETERANGAN PELEPASAN HAK GARAPAN

 Nomor :141.1/……........./SPHG/Pem/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DUDU
Tempat/Tgl Lahir : Cianjur,06-08-1958
Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
Alamat : Kp.Cigebang RT.04 RW.06 Desa Karangwangi Kecamatan
Cidaun Kab, Cianjur

SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK PERTAMA

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku pemegang hak
garapan atas sebidang tanah seluas 4.789 M2yang terletak di Blok Cigebang
Desa Karangwangi Kecamatan Cidaun Kabupaten Cianjur,dengan batas-batas
tanah berikut :

Sebelah Utara : Wahri/Totong

Sebelah Timur : Sarli Panjaya/Tatang Sutarjo/Aditia
Sebelah Selatan : Mudin
Sebelah Barat : Euis Purnamasari/Jalan Desa

Nama : ANDI WARYANTO

Tempat/Tgl Lahir : Tulung Agung,13-06-1968
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Duri Mas Barat l /G/16, RT.07 RW.010 Desa/Kelurahan
Duri Kepa Kec. Kebon Jeruk, Jakarta

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku yang menerima
pelepasan hak garapan atas bidang tanah seluas 4.789 M2 yang terletak di
BlokCigebang Desa Karangwangi Kecamatan Cidaun Kabupaten Cianjur
SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. PIHAK PERTAMA selaku pemegang hak garapan atas tanah sebagaimana

tersebut diatas dengan ini menyatakan bahwa setelah ditanda tanganinya
surat pernyataan ini, melepaskan hak garapan/kepemilikan atas tanah
tersebut kepada PIHAK KEDUA,dan PIHAK PERTAMA atas pelepasan hak
garapan ini telah menerima ganti rugi dari PIHAK KEDUA yang jumlahnya
telah disepakati bersama;

2. Bahwa dengan terjadinya pelepasan hak garapan atas tanah tersebut diatas,
PIHAK PERTAMA melepaskan hak garapan/kepemilikan dan tanggungan
atas tanah tersebut, sehingga segala hak dan tanggungannya beralih
kepada PIHAK KEDUA;

3. PIHAK PERTAMA menjamin sepenuhnya bahwa tanah tersebut tidak dalam

sengketa/berperkara dan bukan merupakan suatu objek jaminan baik
menyangkut kepemilikannya maupun batas-batasnya serta tidak keberatan
apabila PIHAK KEDUA mengalihkan setatus kepemilikan tanah tersebut
untuk dan atas nama PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku kepada
pihak yang berwenang;

4. Semua biaya administrasi yang timbul atas pelepasan hak garapan ini
sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
 Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dihadapan para
saksi dari KEDUA BELAH PIHAK dalam keadan sehat jasmani dan rohani
dan tanpa paksaanmaupun tekanan dari pihak manapun.

Karangwangi, ............Januari 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ANDI WARYANTO DUDU

SAKSI-SAKSI

1. SARLI PANJAYA (....................) 3. EKO SUPRYANTO (....................)

2. CACA (....................) 4. FATKHUR ROJI (…..……………)

Mengetahui;
Reg No ………………….
Camat Cidaun, Kepala Desa Karangwangi

HERLAN ISKANDAR, S.IP HASAN,S.Pd

NIP:19640412 198603 1014

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DUDU
Tempat/Tgl Lahir : Cianjur,06-08-1958
Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
Alamat : Kp.CigebangRT.04 RW.06 Desa Karangwangi
Kecamatan Cidaun Kab, Cianjur

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya adalah benar-benar selaku pemilik Tanah dan bangunan seluas
4.789M2 yang terletak di Blok Cigebang Desa Karangwangi Kecamatan
CidaunKabupaten Cianjur yang telah saya kuasai secara fisik sejak tahun 1982
s.d sekarang, yang saya pergunakan sebagai lahan pemukiman/bangunan,
dengan batas-batas tanah tersebut :
2. Bahwa dengan penguasaan fisik atas tanah milik/bangunan tersebut maka
segala tegakan/bangunan yang berdiri di atasnya adalah kepunyaan saya.
3. Bahwa penguasaan fisik atas tanah/bangunan, tersebut tidak
bersengketa/berperkara dengan pihak lain baik menyangkut status
kepemilikannya maupun batas-batasnya.

Demikian dengan sanggup diangkat sumpah menurut Agama/kepercayaan

saya,surat pernyataan penguasaan fisik ini saya buat dengan sebenarnya
dalam keadan sehat rohani dan jasmani dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, serta saya sanggup dituntut secara hukum yang berlaku di Negara
Republik Indonesia, dan melepaskan Pemerintah Desa Karangwangi baik
secara pribadi maupun institusi dari tuntutan hukum dari pihak/lembaga
maupun baik menurut hukum perdata maupun hukum pidana.

Karangwangi,.......Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan

Saksi-Saksi

1. CACA (.....................)

2. ASEP DUDU
(………...…......)
WAHYUDIN

Mengetahui
Kepala Desa Karangwangi

HASAN,S.Pd

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SARLI PANJAYA
Tempat/Tgl Lahir : Cianjur,20-06-1966
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kp.CiwaringinRT.02 RW.01 Desa Karangwangi
Kecamatan CidaunKab, Cianjur

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya adalah benar-benar selaku pemilik Tanah dan bangunan seluas
2.475 M2 yang terletak di Blok Cigebang Desa Karangwangi Kecamatan
CidaunKabupaten Cianjur yang telah saya kuasai secara fisik sejak tahun 1986
s.d sekarang, yang saya pergunakan sebagai lahan pemukiman/bangunan,
dengan batas-batas tanah tersebut :
2. Bahwa dengan penguasaan fisik atas tanah milik/bangunan tersebut maka
segala tegakan/bangunan yang berdiri di atasnya adalah kepunyaan saya.
3. Bahwa penguasaan fisik atas tanah/bangunan, tersebut tidak
bersengketa/berperkara dengan pihak lain baik menyangkut status
kepemilikannya maupun batas-batasnya.

Demikian dengan sanggup diangkat sumpah menurut Agama/kepercayaan

saya,surat pernyataan penguasaan fisik ini saya buat dengan sebenarnya
dalam keadan sehat rohani dan jasmani dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, serta saya sanggup dituntut secara hukum yang berlaku di Negara
Republik Indonesia, dan melepaskan Pemerintah Desa Karangwangi baik
secara pribadi maupun institusi dari tuntutan hukum dari pihak/lembaga
maupun baik menurut hukum perdata maupun hukum pidana.

Karangwangi,......Januari2022
Yang Membuat Pernyataan
Saksi-Saksi

1. DUDU (.....................)

2. CACA (.....................) SARLI PANJAYA

Mengetahui
Kepala Desa Karangwangi

HASAN,S.Pd