Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR MINI-CEX (Mini Clinical Evaluation Exercise)

Penilai Tanggal : .././..


Dokter Muda:
Problem pasien/diagnosis:
Situasi ruangan: Rawat jalan Rawat inap IGD Lain-lain
Pasien umur:..Jenis kelamin.. Baru Follow up
Tingkat kerumitan: Rendah Sedang Tinggi
Fokus : Data gathering Diagnosis Terapi Konseling.

1.Kemampuan wawancara medik ( tidak observasi)
<55 55 64 65 74 >75
Kurang Cukup Baik
Baik
sekali
2.Kemampuan Pemeriksaan fisik ( tidak observasi)
<55 55 64 65 74 >75
Kurang Cukup Baik
Baik
sekali
3.Kemampuan Humanistik/ Profesionalisme ( tidak observasi)
<55 55 64 65 74 >75
Kurang Cukup Baik
Baik
sekali
4.Kemampuan Klinis ( tidak observasi)
<55 55 64 65 74 >75
Kurang Cukup Baik
Baik
sekali

5.Kemampuan Konseling ( tidak observasi)
<55 55 64 65 74 >75
Kurang Cukup Baik
Baik
sekali
6.Organisasi/Efisiensi ( tidak observasi)
<55 55 64 65 74 >75
Kurang Cukup Baik
Baik
sekali
7.Kompetensi klinis secara keseluruhan ( tidak observasi)
<55 55 64 65 74 >75
Kurang Cukup Baik
Baik
sekali


Nilai total

Nilai rata-rata











CATATAN

1. Waktu mini-CEX: Observasi: .Menit. Memberikan umpan balik :
.menit
2. Kepuasan penilai terhadap mini-CEX
a. Kurang b. cukup c.baik d. baik sekali
3. Kepuasan clerkship/ Dokter muda terhadap mini-CEX .
4. Komentar
a. Kurang b. cukup c.baik d. baik sekali
5. Komentar :




Penilai




.