STATUS PASIEN

ANAMNESA PRIBADI
Nama : Junairah
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Bangsa : WNI
Pendidikan : SMA
Alamat : Budi mula
Nama Suami :
Tgl! Masuk : "# $kt$%er "#&'( )ukul &*!## Wi%
Status :
ANAMNESA PENYAKIT
+u : luka )ada la%ia min$re sinistra
Telaah : )asien datang ke RSU, ,j$elham( dengan keluhan luka )ada la%ia min$re
sinistra( )ada luka ada )us dan %er%au! -al ini sudah dirasakan .s sejak &
minggu ang lalu! Se%elumna luka ini %eru)a %enj$lan! .s juga merasakan
ada demam!
RPT : /
RP. : /
Ri0aat menstruasi se%elumna :
Menar1he : &2 tahun
Siklus : "3 hari
4amana : * hari
Ri0aat k$ntrase)si :
+$ntrase)si : )asien tidak )ernah menggunakan k$ntrase)si
Ri0aat )ersalinan : 53P"A&
!
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
&! +eadaan umum
Sens$rium : 1$m)$s mentis
Tekanan darah : &##63# mm-g
-eart Rate : 63 76i
Res)irasi Rate : "" 76i
Suhu : 3*('
#
8
"! +eadaan )enakit
Anemia : 9:;
Sian$sis : 9/;
,s)n$e : 9/;
Ikterus : 9/;
<dema : 9/;
Status Generalisata
&! +e)ala
Mata : k$njungti=a )al)e%ra su)eri$r )u1at 9:6:;
Telinga : ,BN
-idung : ,BN
4eher : )em%esaran +5B 9/6/;
"! Th$raks
Ins)eksi : simetris
Pal)asi : sterm >remitus kanan dan kiri sama
Perkusi : s$n$r 9:6:;
Auskultasi : =esikules 9:6:;( suara tam%ahan 9/6/;
Status Obstetri dan Ginekoloi
&! A%d$men
Ins)eksi : ,BN
Pal)asi : >undus tidak tera%a( Neri tekan 9/;
,e>en1e mus1ular 9/;!
Perkusi : tm)hani
Auskultasi : )eristaltik usus n$rmal
"! Pemeriksaan genetalia luar : terda)at %enj$lan ang disertai )us dan %er%au
3! Pemeriksaan dalam : ,BN
PEMERIKSAAN PENUN!ANG
"# $aboratoriu%
,ilakukan )ada tanggal "# .kt$%er "#&' )ukul "#!## Wi%
,arah Rutin :
4euk$sit : &'(' 7 &#
3
6?4
-% : &#(@ gr6dl
-8T : 3#(' A
P4T : 36' 7 &#
3
6 ?4
5$l! ,arah : A
Urinalisa :
Pr$tein : 9/;
Reduksi : 9/;
Biliru%in : 9/;
Ur$%ilin$gen : 9/;
<ritr$sit : &/3 4BP
4euk$sit : "/6 4BP
<)itel : "/2 4BP
RESUME
ANAMNESA
KU & 4uka )ada la%ia min$re sinistra
Telaa'& : )asien datang ke RSU, ,j$elham( dengan keluhan luka )ada la%ia min$re
sinistra( )ada luka ada )us dan %er%au! -al ini sudah dirasakan .s sejak &
minggu ang lalu! Se%elumna luka ini %eru)a %enj$lan! .s juga merasakan
ada demam!
PEMERIKSAAN FISIK
Status Obstetri dan Ginekoloi
&! A%d$men : ,BN
"! Pemeriksaan genetalia luar : ada luka di la%ia min$r sinistra ang disertai )us dan
%er%au
PEMERIKSAAN PENUN!ANG
"# $aboratoriu%
,ilakukan )ada tanggal "# .kt$%er "#&' )ukul "#!## Wi%
,arah Rutin :
4euk$sit : &'(' 7 &#
3
6?4
-% : &#(@ gr6dl
-8T : 3#(' A
P4T : 36' 7 &#
3
6 ?4
5$l! ,arah : A
Urinalisa :
Pr$tein : 9/;
Reduksi : 9/;
Biliru%in : 9/;
Ur$%ilin$gen : 9/;
<ritr$sit : &/3 4BP
4euk$sit : "/6 4BP
<)itel : "/2 4BP
DIAGNOSA KER!A
+ista Bart$lin
PENATA$AKSANAAN
I=>d R4 "# gtt6i
Inj! 8e>$ta7ime & gr63 jam
Inj! +et$r$la1 & am)63 jam
Anjuran :
,arah 4engka)
Urinalisa
REN(ANA
Pem%ersihan luka )ada la%ia sinistra
FO$$O UP
Tgl! "# .kt$%er "#&'( )ukul &3!3## Wi%
Telah dila)$rkan ke)ada dr! Arusta( S)!.5 )erihal )asien %aru!
+u : luka )ada la%ia min$re sinistra ang disertai )us dan %er%au
+esadaran : 8M
Bital sign :
T,: &##63# mm-g
-R: 63 76i
RR: "" 76i
T: 3*('
#
8
Tera)i :
IBC, R4 "# gtt6i
Inj! 8e>$ta7ime & gr63 jam
Inj! +et$r$la1 & am)63 jam
,iet MB
Tgl! "& .kt$%er "#&'( )ukul #6!3# Wi%
+u : neri )ada luka di la%ia min$re sinistra 9:;
Pus mulai mengering( demam 9:;
+esadaran : 8M
Bital sign :
T,: &&#63# mm-g
-R: 6# 76i
RR: "" 76i
T: 3*
#
8
Tgl! "& .kt$%er "#&'( )ukul &&!## Wi%
Telah dila)$rkan ke)ada dr! Arusta(S)!.5! )erihal keluhan )asien dan hasil la%!
+u : neri )ada luka di la%ia min$re sinistra 9:; %erkurang
Pus mulai mengering( demam 9/;
+esadaran : 8M
Bital sign :
T,: &"#63# mm-g
-R: 3# 76i
RR: "" 76i
T: 36(&
#
8
,arah Rutin :
4euk$sit : &'(' 7 &#
3
6?4
-% : &#(@ gr6dl
-8T : 3#(' A
Tera)i :
IBC, R4 "# gtt6i
Inj! 8e>$ta7ime & gr63 jam
Inj! +et$r$la1 & am)63 jam
Tera)i tam%ahan :
8i)r$>l$7a1ime ta% 3 7 &
Metr$nidaD$le ta% 3 7 &
Bi>err$n ta% & 7 &
Anjuran : )em%ersihan )us di la%ia min$re sinistra
Tgl! "" .kt$%er "#&'( )ukul #6!## Wi%
+u : neri )ada luka di la%ia min$re sinistra 9:; %erkurang
Pus 9:;
+esadaran : 8M
Bital sign :
T,: &&#63# mm-g
-R: 66 76i
RR: "' 76i
T: 36
#
8