STATUS PSIKIATRI
I. Identitas Pasien
Nama
: Tn. Sy
Jenis Kelamin
: Laki- laki
Usia
: 25 tahun
Agama
: Islam
Alamat
Suku Bangsa
: Jawa
Pendidikan terakhir
: SMK
Status pernikahan
: Belum menikah
Pekerjaan
: Pengangguran
: 18 Agustus 2014
Tempat wawancara
Rawat jalan
: -
Rawat Inap
Alloanamnesis
Nama (inisial)
: Tn. B
Pendidikan terakhir
: SMP
1|laporan
Pekerjaan
: Wiraswasta
Nama (inisial)
: Nn. Z
Pendidikan terakhir
: SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
A. Keluhan Utama
Pasien sering berteriak, marah-marah tidak jelas, dan gelisah
B. Keluhan Tambahan
2|laporan
3|laporan
b. Medik
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit bawaan pada saat lahir, kejang,
trauma kepala atau penyakit berat lainnya dari kecil.
c. Penggunaan Zat
E. Riwayat Hidup
a. Masa prenatal dan perinatal
Menurut Ayah pasien, selama kehamilan Ibu pasien dalam keadaan
sehat, tidak pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis.
Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan di lahirkan secara normal
dibantu oleh bidan. Pada saat lahir bayi langsung menangis. Pasien
merupakan anak yang dikehendaki orangtuanya. Pasien merupakan anak ke 3
dari 4 bersaudara. Pasien tidak pernah ada sakit kejang atau penyakit lainnya
yang bermakna. Tidak ada kecelakaan yang bermakna, riwayat operasi tidak
ada.
b. Masa kanak - kanak ( 0 3 tahun)
Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga usia 6
bulan. Tidak ada cacat bawaan yang ditemukan dan menurut Ayah pasien
perkembangan fisik pasien cukup baik, pola perkembangan motorik tidak ada
hambatan, seperti kebanyakan anak yang normal. Tidak ada kebiasaan buruk
pasien, seperti membenturkan kepala atau menghisap jari. Pasien dapat
tumbuh normal, tidak ada riwayat kejadian trauma kepala dan kecelakaan saat
itu, tidak ada riwayat kejang yang muncul tiba tiba ataupun kejang yang
diawali oleh demam. Pada usia ini pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.
4|laporan
d. Masa remaja
Saat pasien berusia 15 tahun, pasien kehilangan Ibunya karena sakit,
penuturan ayahnya pasien sangat sedih namun kesedihannya tidak
berlangsung lama, pasien bisa kemabli bermain dengan teman-teman
sebayanya. Sikap pasien terhadap kakak dan saudara lainnya dinilai cukup
baik. Menurut pasien semasa remaja dulu tidak pernah ada pikiran atau ide
bunuh diri, menurutnya ia bertingkah laku wajar-wajar saja, pasien
bercita-cita bisa membiayai Ayah dan Ibunya pergi Haji.
Saat SMA, pasien tidak memiliki kesulitan dalam menerima pelajaran
yang
diberikan
oleh
gurunya,
pasien
tidak
memiliki
kegiatan
ekstrakulikuler di sekolah. Hubungan antara pasien dengan temantemannya juga cukup baik.
e. Masa dewasa
i.
Riwayat pekerjaan
Pasien dalam kesehariannya pengangguran, jika bekerjapun
pekerjaannya serabutan. Pasien pernah bekerja menjadi tukang
parkir di daerah Gading namun berhenti, dan bekerja di bengkel
milik pamannya selama 3 bulan kemudian berhenti karena bosan,
dan sekrang pasien pengangguran.
5|laporan
ii.
Riwayat perkawinan/berpasangan
Pasien belum menikah. Pasien pernah berpacaran dengan
beberapa wanita, namun saat ini pasien tidak memiliki hubungan
dekat dengan wanita.
iii.
Riwayat beragama
Pasien adalah seorang yang beragama islam. Setiap harinya
pasien selalu mengerjakan shalat 5 waktu dan solat sunah.
iv.
Aktivitas sosial
Hubungan dengan tetangga dan teman-temannya baik. Pasien
tidak pernah terlibat masalah ataupun perkelahian dengan
temannya.
v.
6|laporan
: Spontan.
Volume berbicara
: Sedang
Irama
: Teratur
Kelancaran berbicara
: Lancar
Kecepatan berbicara
: Sedang
Mood
: Hipotimik
Afek
: Terbatas
Kesesuaian
: Sesuai
7|laporan
Halusinasi
o Auditorik
o Taktil
: Tidak ada.
o Olfaktorik
: Tidak ada.
o Gustatorik
: Tidak ada.
Ilusi
: Tidak ada.
Depersonalisasi
: Tidak ada.
Derealisasi
: Tidak ada.
D. Gangguan Pikir
i.
Proses pikir
Blocking
: Tidak Ada
Asosiasi Longgar
: Tidak Ada
Inkoherensi
: Tidak Ada
Flight of idea
: Tidak Ada
Word Salad
: Tidak Ada
Neologisme
: Tidak Ada
Sirkumstansialitas
: Tidak Ada
Tangensialitas
: Tidak Ada
Hendaya berbahasa
: Tidak ada
ii.
Isi pikir
Preokupasi : Ada, pasien selalu ingin minta pulang, dan ingin
bersilahturami dengan saudara-saudaranya.
Waham kebesaran
Waham kejar
: Tidak ada
8|laporan
Waham referensi
: Tidak ada
Thought echo
: Tidak ada
Thought broadcasting
: Tidak ada
Thought withdrawal
: Tidak ada
Thought insertion
: Tidak ada
Thought control
: Tidak ada
Delusional perception
Ada
(pasien
merasa
Delusion of passivity
Obsesi
: Tidak ada
: Tidak ada
: Compos mentis
2. Orientasi
: Baik
9|laporan
a. Daya ingat.
i.
Daya ingat segera baik (pasien dapat mengingat nama dokter yang
merawatnya saat ini dan juga dapat menyebutkan 3 benda yang
pewawancara ajukan).
ii.
Daya ingat yang baru-baru ini terjadi baik (pasien dapat mengingat
menu sarapan tadi pagi, pukul berapa bangun tadi pagi).
iii.
iv.
Daya ingat jangka panjang baik (pasien dapat mengingat namanama sekolah yang dilaluinya).
F. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial: Baik.
Pasien tahu apa yang akan dilakukan bila ia menemukan benda milik
orang lain tergeletak dijalanan.
10 | l a p o r a n
Dapat dipercaya.
Pada waktu yang berbeda, pasien memberikan kesimpulan jawaban
yang sesuai dengan keterangan yang diberikan ayah dan adiknya.
Keadaan umum
: Tampak sehat
Kesadaran
: Composmentis
Tanda vital
-
Tekanan darah
: 100/70 mmhg
Suhu
: 36,50c
Nadi
: 80 x/menit
Pernafasan
: 16 x/menit
Kepala
Thorax
:
Paru
Jantung
Abdomen
Ekstermitas
2. Status Neurologis
Mata :
: Tidak ada
gerakan baik
Persepsi
: Baik
Bentuk Pupil
Rangsang Cahaya
11 | l a p o r a n
V.
Motorik
Tonus
: Baik
Turgor
: Baik
Kekuatan
: Baik
Koordinator
: Baik
Refleksi
: Baik
RTA
: Terganggu
2.
Kesadaran
: Kompos Mentis
3.
Mood
: Hipotimik
4.
Afek
: Terbatas
5.
Kesesuaian
: Serasi
6.
Gangguan persepsi
7.
8.
Tilikan
: Derajat 1
9.
Reabilitas
: Dapat dipercaya
VI.
: -
FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
yang
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
VII.
EVALUASI MULTIAKSIAL
AKSIS I
AKSIS II
AKSIS III
AKSIS IV
AKSIS V
13 | l a p o r a n
VIII.
RENCANA TERAPI
Farmakoterapi
Anti-psikosis
: Risperidone 2x2 mg
Psikoterapi
Psikoterapi suportif
Terapi Keluarga
Memberikan penyuluhan kepada keluarga untuk selalu mendukung dan
membantu kesembuhan pasien, perawatan terhadap diri pasien, dan
mengarahkan kepada keluarga pasien untuk mengingatkan pasien meminum
obatnya agar tidak terjadi kekambuhan.
Religi
Memberikan bimbingan ibadah keagamaan kepada pasien untuk menambah
keimanannya kepada Allah SWT. Pasien diarahkan untuk menjalankan ibadah
sesuai dengan ajaran agama Islam, seperti menjalankan shalat lima waktu,
berpuasa, berdzikir, dan selalu berdoa.
IX.
PROGNOSIS
Dubia Ad bonam
Faktor pendukung
sembuh sangat baik, mendapatkan kasih sayang yang cukup dari keluarga.
Onset perjalanan penyakit akut ( < 1 bulan ).
14 | l a p o r a n
15 | l a p o r a n
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Psikosis adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidakmampuan
individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham
atau perilaku kacau atau aneh. Psikotis akut adalah sekelompok gangguan
jiwa yang berlangsung kurang dari satu bulan dan tidak disertai gangguan
mood, gangguan berhubungan dengan zat, atau suatu suatu gangguan psikotik
karena kondisi medis umum. Gangguan psikosis akut dan sementara adalah
sekelompok gangguan jiwa yang :
1. Onsetnya akut ( 2 minggu)
2. Sindrom polimorfik
3. Ada stresor yang jelas
4. Tidak memenuhi kriteria episode manik atau depresif
5. Tidak ada penyebab organik
B. Epidemiologi
1. Frekuensi Internasional
Berdasarkan studi epidemiologi internasional, bila dibandingkan dengan
skizofrenia, insidensi nonaffective acute remitting psychoses sepuluh kali
lebih tinggi terjadi di negara-negara berkembang daripada negara-negara
industri. Beberapa klinisi meyakini bahwa gangguan ini lebih sering terjadi
pada pasien dengan kelas sosioekonomi yang rendah, pasien dengan gangguan
kepribadian, dan imigran. Pada negara-negara non industri, beberapa istilah
lain sering digunakan untuk menjelaskan bentuk psikosis yang dipicu oleh
stress yang tinggi.
16 | l a p o r a n
2. Mortality/Morbidity
Sebagaimana episode psikosis lainnya, risiko pasien menyakiti diri
sendiri dan/atau orang lain dapat meningkat
3. Jenis kelamin
Menurut studi epidemiologi internasional, insidensi dari gangguan ini
dua kali lebih tinggi terjadi pada wanita dibandingkan pria. Di Amerika
Serikat, sebuah penelitian mengindikasikan adanya insidensi yang lebih tinggi
pada wanita.
4. Usia
Gangguan ini lebih sering terjadi pada pasien dengan usia antara
dekade ke tiga hingga awal dekade ke empat. Beberapa klinisi meyakini
bahwa pasien dengan gangguan kepribadian (seperti narcissistic, paranoid,
borderline, schizotypal) lebih rentan berkembang menjadi gangguan psikosis
pada situasi yang penuh tekanan.
C. Etiologi
Di dalam DSM III-R faktor psikososial bermakna dianggap
menyebabkan psikosis reaktif singkat, tetapi kriteria tersebuat telah
dihilangkan dari DSM IV. Perubahan DSM IV menempatkan diagnosis
gangguan psikotik akut di dalam kategori yang sama dengan diagnosis
psikiatrik lainnya yang penyebabnya tidak diketahui dan diagnosis
kemungkinan termasuk kelompok gangguan yang heterogen.
Pasien dengan gangguan psikotik akut yang pernah memiliki
gangguan kepribadian mungkin memiliki kerentanan biologis atau psikologis
ke arah perkembangan gejala psikotik. Teori psikodinamika menyatakan
bahwa gejala psikotik adalah suatu pertahanan terhadap fantasi yang dilarang,
penurunan harapan yang tidak tercapai atau suatu pelepasan dari situasi
psikososial tertentu.
17 | l a p o r a n
D. Gambaran klinis
Gejala gangguan psikotik singkat selalu termasuk sekurangnya satu
gejala psikotik, biasanya dengan onset yang tiba-tiba, tetapi tidak selalu
memasukkan keseluruhan pola
Beberapa klinisi telah mengamati bahwa gejala afektif, konfusi, dan gangguan
pemusatan perhatian mungkin lebih sering ditemukan pada gangguan psikotik
singkat daripada gangguan psikotik kronis. Gejala karakteristik untuk
gangguan psikotik singkat adalah perubahan emosional, pakaian, atau perilaku
yang aneh, berteriak-teriakatau diam membisu, dan gangguan daya ingat
untuk peristiwa yang belum lama terjadi. Beberapa gejala tersebut ditemukan
pada gangguan yang mengarahkan diagnosis delirium dan jelas memerlukan
pemeriksaan organik yang lengkap, walaupun hasilnya mungkin negatif.
E. Diagnosis
1. Pedoman Diagnostik berdasarkan PPDGJ-III
Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminka urutan prioritas yang
diberikan untuk ciri-ciri utama terpilih dari gangguan ini. Urutan prioritas
yang dipakai ialah:
a. Onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang = jangka waktu
gejala-gejala psikotik menjadi nyata dan mengganggu sedikitnya
beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari-hari, tidak termasuk
periode prodromal yang gejalanya sering tidak jelas) sebagai cirri khas
yang menentukan seluruh kelompok
b. Adanya sindrom yang khas (berupa polimormif = beraneka ragam dan
berubah cepat, atau schizophrenia-like = gejala yang khas)
c. Adanya stress akut yang berkaitan (tidak selalu ada, sehingga dispesifikan
dengan karakter ke 5;0 .x0=Tanpa penyerta stress akut; .xi=Dengan
penyerta stress akut). Kesulitan atau problem yang berkepanjangan tidak
boleh dimasukkan sebagai sumber stress dalam konteks ini
d. Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung;
18 | l a p o r a n
Tidak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenuhi criteria episode
manic (F.30) atau episode depresif (F32), walaupun perubahan emosional dan
gejala-gejala afektif individual dapat menonjol dari waktu ke waktu.
Tidak ada penyebab organik, seperti trauma kapitis, delirium, atau dimensia.
Tidak merupakan intoksikasi akibat penggunaan alcohol atau obat-obatan.
Gejala psikotik berlangsung sekurangnya satu hari tetapi kurang dari satu
bulan. Diagnosis dapat dibuat sebelum periode waktu satu bulan, tetapi harus
diterima sebagai diagnosis sementara. Jika gejala menetap lebih dari satu bulan,
diagnosis berubah menjadi gangguan psikotik lainnya, seperti gangguan
skizofreniform.
19 | l a p o r a n
3. DSM IV
DSM IV memiliki rangkaian diagnosis untuk gangguan psikotik,
didasarkan terutama atas lama gejala. Gangguan psikosis akut dan sementara
adalah sekelompok gangguan jiwa yang berlangsung kurang dari satu hari
tetapi kurang dari satu bulan dan tidak disertai gangguan mood, gangguan
berhubungan dengan zat, atau suatu gangguan psikotik karena kondisi medis
umum.
Untuk gejala psikotik yang berlangsung lebih dari satu hari, diagnosis
sesuai yang harus dipertimbangkan adalah gangguan delusional (jika waham
merupakan gejala psikotik utama), gangguan skizofreniform (jika gejala
20 | l a p o r a n
berlangsung kurang dari enam bulan) dan skizofrenia jika gejala telah
berlangsung lebih dari enam bulan.
Gangguan psikotik singkat diklasifikasikan di dalam DSM IV sebagai
suatu gangguan pasikotik dengan durasi singkat. Kriteria diagnostic
ditentukan dengan sekurangnya ada satu gejala psikotik yang jelas yang
berlansung selama satu hari sampai satu bulan.
21 | l a p o r a n
F. Jenis Stresor
Stressor pencetus yang paling jelas adalah peristiwa kehidupan yang
besar yang dapat menyebabkan kemarahan emosional yang bermakna pada
tiap orang. Contoh peristiwa adalah kematian anggota keluarga dekat dan
kecelakaan kendaraan yang berat. Klinisi lain berpendapat bahwa stressor
mungkin merupakan urutan peristiwa yang menimbulkan stress sedang,
bukannya peristiwa tunggal yang menimbulkan stress dengan jelas.
G. Diagnosis banding
Diagnosis lain yang dipertimbangkan di dalam diagnosis banding
adalah gangguan buatan (factitious psikotik) karena kondisi medis umum dan
gangguan psikotik akibat zat. Seorang pasien mungkin tidak mau mengakui
penggunaan zat , dengan demikian membuat pemeriksaan intoksikasi zat sulit
tanpa menggunakan tes laboratorium. Pasien dengan epilepsi atau delirium
dapat juga datang dengan gejala psikotik seperti yang ditemukan pada
gaangguan psikotik akut.disorder dengan tanda dan gejala psikologis yang
menonjol, berpura-pura (malingering), gangguan
H. Penatalaksanaan
1. Perawatan di rumah sakit
Perawatan di rumah sakit mungkin diperlukan untuk pemeriksaan dan
perlindungan pasien. Pemeriksaan pasien membutuhkan monitoring ketat
terhadap gejala dan pemeriksaan tingkat bahaya pasien terhadap dirinya
sendiri dan orang lain. Lingkungan rumah sakit yang tenang dan terstruktur
juga dapat membantu pasien untuk memperoleh kembali rasa realitasnya.
22 | l a p o r a n
2. Farmakoterapi
Dua kelas utama yang harus dipertimbangkan dalam pengobatan
gangguan psikotik akut adalah obat antipsikotik antagonis reseptor dopamine
dan benzodiazepine. Khususnya pada pasien yang berada dalam risiko tinggi
untuk mengalami efek samping ekstrapiramidal, suatu antikolinergik
kemungkinan harus diberikan bersama-sama dengan antipsikotik. Pemakaian
jangka panjang medikasi harus dihindari dalam pengobatan gangguan ini, jika
medikasi pemeliharaan diperlukan, klinisi harus mempertimbangkan ulang
diagnosis.
3. Psiokoterapi
Walaupun perawatan di rumah sakit dan farmakoterapi merupakan
kemungkinan untuk mengendalikan situasi jangka pendek, bagian yang sulit
dari terapi adalah integrasi psikologis ke dalam kehidupan pasien dan
keluarganya. Psikoterapi individual, keluarga dan keompok mungkin
diperlukan. Diskusi tentang stressor, episode psikotik, dan perkembangan
strategi untuk mengatasinya adalah topik utama bagi terapi tersebut.
I. Prognosis
Pada umumnya pasien dengan gangguan psikotik singkat memiliki
prognosis yang baik dan penelitian di Eropa telah menyatakan bahwa 50
sampai 80 persen dari semua pasien tidak memiliki masalah psikiatrik berat
lebih lanjut. Lamanya gejala akut dan residual seringkali hanya beberapa hari.
Kadang-kadang gejala depresif mengikuti resolusi gejala psikotik. Bunuh diri
adalah suatu keprihatinan pada fase psikotik maupun fase depresif
pascapsikotik.
23 | l a p o r a n
Gejala afektif
24 | l a p o r a n
DAFTAR PUSTAKA
[1] Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen RI. Pedoman Penggolongan
dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia cetakan ke III. Cetakan
pertama.1993
[2] Kaplan and Saddock.2007 Synopsis of Psychiatry : behavioral sciences/clinical
psyciatry 10 th Ed. New York : Department of Psychiatry of New York
[3] Buku Ajar Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
25 | l a p o r a n