Anda di halaman 1dari 6

BAB I

LAPORAN KASUS

1.1. Identitas
Nama

: Ny. F

Jenis Kelamin : Perempuan


Umur

: 47 Tahun

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Kebangsaan

: Indonesia

Alamat

: Desa Tompe Sirenja Donggala

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Pegawai Negeri Sipil

Tanggal MRS

: 12 mei 2014

No. RM

: 643611

1.2. Autoanamnesis (16 Mei 2014)


Keluhan Utama
Benjolan pada payudara kanan
Riwayat Perjalanan Penyakit
Dialami sejak 2 tahun yang lalu sebelum masuk RS. Awalnya
benjolan sebesar kelereng lama kelamaan membesar hingga sebesar bola
tenis dalam waktu 6 bulan terakhir. Nyeri ada, dirasakan tidak terusmenerus. Pasien mengeluhkan puting dan kulit payudara tertarik kedalam
sejak 2 bulan terakhir, ada riwayat keluar cairan dari puting payudara kanan.
Riwayat demam tidak ada, batuk tidak ada, sesak tidak ada, mual dan
muntah tidak ada, sakit kepala tidak ada. Berat badan dirasakan turun dalam
3 bulan terakhir sebanyak 10 kg. BAB: biasa, warna kuning. BAK :
Lancar, warna kuning kesan cukup.
Riwayat haid pertama pada usia 13 tahun, siklus haid teratur tiap bulan,
sampai saat ini masih haid.

Riwayat menikah pada usia 24 tahun. Melahirkan 1 orang anak pada usia 30
tahun
Riwayat menyusui selama 2 tahun
Riwayat penggunaan alat kontrasepsi tidak pernah
Riwayat menderita penyakit yang sama dalam keluarga ada, yaitu tante (adik
ibu pasien)
Riwayat penyakit kandungan tidak ada
Riwayat terkena radiasi tidak ada
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat FNAB ada dengan kesan adenocarsinoma mammae
Riwayat kemoterapi sebelumnya ada, sebanyak 3 kali (februari,maret,april)

1.3. Pemeriksaan Fisik (16 Mei 2014)


Status Generalis
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Performance Status : 80 % (Karnofsky score)


Kesadaran

: Compos mentis

Pernafasan

: 20 x/menit

Nadi

: 80 x/menit

Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Suhu

: 36,5C

Kepala

: Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-

Pupil

: Isokor, refleks cahaya +/+

Leher

: JVP (5-2) cm H2O, tidak ada kelainan

Kelenjar getah bening : Lihat status lokalis


Thorax

: Vesikular +/+ Normal, ronkhi -/-, wheezing -/-,


murmur (-), gallop (-), gambaran tumor lihat status
lokalis.

Abdomen

: Datar, ikut gerak napas, peristaltik (+) kesan normal,


Hepar dan Lien tidak teraba.

Ekstremitas Superior : Tidak ada kelainan


Ekstremitas Inferior : Tidak ada kelainan

Status Lokalis

Regio Mamma Dextra


Inspeksi

: Tampak massa tumor pada kuadran lateral atas dan


medial atas, warna kulit sama dengan sekitarnya,
peau dorange (-), dimpling (+). Retraksi papil (+),
nipple discharge (-), ulkus (-)

Palpasi

: Teraba massa tumor pada quadran lateral atas dan


medial atas dengan ukuran 8x9x4 cm, permukaan
rata, konsistensi padat kenyal, mobile, batas tegas,
nyeri tekan (+)

Regio Mamma Sinistra


Inspeksi

: Tidak tampak benjolan, tidak tampak ulkus, tidak ada


retraksi puting, tidak ada gambaran Peau dorange.

Palpasi

: Tidak teraba massa.

KGB Axilla Sinistra


Inspeksi

: Tidak tampak benjolan.

Palpasi

: Tidak teraba massa

KGB Axilla Dextra


Inspeksi

: Tidak tampak benjolan

Palpasi

: Tidak teraba massa

KGB Infraklavikula Sinistra


Inspeksi

: Tidak tampak benjolan

Palpasi

: Tidak teraba massa

KGB Infraklavikula Dextra


Inspeksi

: Tidak tampak benjolan

Palpasi

: Tidak teraba massa

KGB Supraklavikula Sinistra


Inspeksi

: Tidak tampak benjolan

Palpasi

: Tidak teraba massa

KGB Supraklavikula Dextra


Inspeksi

: Tidak tampak benjolan

Palpasi

: Tidak teraba massa

KGB Mammaria interna sinistra


Inspeksi

: Tidak tampak benjolan

Palpasi

: Tidak teraba massa

KGB Mammaria interna dextra


Inspeksi

: Tidak tampak benjolan

Palpasi

: Tidak teraba massa

1.4 Pemeriksaan Penunjang


a. Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin: (9 Mei 2014)
Hemoglobin

: 12 g/dl

( 11,5 16 gr/dl )

Hematokrit

: 36,1 vol%

( 37 47 vol%)

Leukosit

: 8.700/mm3

( 4000 10000/mm3)

Trombosit

: 225.000/mm3

Eritrosit

( 150.000 400.000/mm3 )
3

: 4.240.000//mm

(4.000.000-6.000.00//mm3)

Kimia Darah: (15 April 2014)

GDS

: 96 mg/dl

( < 200 mg/dl )

Ureum

: 17 mg/dl

(10-50 mg/dl)

Creatinin

: 0,80 mg/dl

(0,6-1,3 mg/dl)

SGOT

: 42 U/L

(< 38 U/L)

SGPT

: 34 U/L

(<41 U/L)

Natrium

: 145 mmol/l

(135 155 mmol/l )

Kalium

: 4,1 mmol/l

( 3,5 - 5,0 mmol/l )

Clorida

: 101 mmol/l

(97-111 mmol/l)

b. Rontgen Thorax (27 Desember 2013)

Kesan : Tidak tampak tanda-tanda metastasis pada foto thorax

c. USG whole abdomen (27 desember 2013)


Kesan : Tidak tampak tanda-tanda metastase pada organ intraabdominal.

d. Hasil pemeriksaan Fine Needle Aspiration (30 Desember 2014)

Mikroskopik : Sediaan apusan aspirasi sangat seluler, terdiri dari sel epitel
maligna inti bulat, ukuran inti besar-besar, kromatin inti kasar, nucleoli
sangat prominent, terdapat inklusi dalam inti, sitoplasma cukup. Sel
umumnya tersusun berbentuk kelenjar dengan kohesi longgar, sel yang
tersebar satu-satu masih mengandung sitoplasma. Dengan latar belakang
eritrosit.
Kesan : Adenocarsinoma Mammae

e. Hasil Pemeriksaan Biopsi Jaringan (3 Februari 2014)


Makroskopis : Jaringan biopsy ukuran 2x2x1,5 cm, penampang putih,
padat, kenyal, 1 coupe
Mikroskopis : Sediaan jaringan menunjukkan proliferasi sel-sel maligna
asal epitel ductus asini kelenjar mammae, dengan anti atypic, pleomorfik,
hiperkromatik, dan nucleoli prominent. Bentukan tubuler kelenjar masih
dapat dikenali (score: 2), Pleomofisme inti (Score: 3), Mitosis cukup
banyak (score2). Total score : 2+3+2 = 7 (Moderately Differentiated)
Kesan : Invasif Ductal Carcinoma Mammae, Moderate Grade Malignancy.

f. Imuhistokimia
Status:

ER / PR NEGATIF/NEGATIF

Her 2 / Neu NEGATIF