isilah dengan huruf cetak

FORMULIR APLIKASI KEANGGOTAAN Oi

Nomor Registrasi (diisi oleh petugas)

(diisi oleh BPP Oi)

Kota/Kabupaten

D E M A K
Nama Kelompok Oi

Provinsi

F A L S T

I N A

J A W A T E N G A

DATA PRIBADI
Nama lengkap sesuai KTP/SIM/Kartu Pelajar/Kartu Mahasiswa

M U H A M M A D

S I D Q O N

Tempat Lahir

Tanggal Lahir (Tgl/Bln/Thn)

D E M A K

1 3

0 7

Jenis Kelamin ()

8 4

Laki-laki

Agama ()

Perempuan

Islam

Kristen

Katholik

Budha

Status ()
Kawin

Hindu

Golongan Darah

Nama Ibu Kandung

A L M.

Tidak Kawin

S I

Alamat Rumah Sekarang (Bukan PO BOX)

K A U M A N

Kel/Desa

R E J O S A R I

Kecamatan

K A R A N G A W E N

R I M B U

M A R Y A M
RT

L O R

RW

0 0 3

0 0 3

Kota/Kabupaten

D E M A K

Alamat Email

No

Jalan

Kepercayaan
Kepada Tuhan YME

Khonghucu

No. Telp. Rumah/Fax

n a @ y a h o o

No. Seluler (1)

c o m

No. Seluler (2)

0 8 1 5 7 6 2 1 1 7 4
PEKERJAAN & PENDIDIKAN
Pekerjaan ()
PNS

TNI/Polri

Karyawan BUMN

Pendidikan Terakhir ()
SD
SMP/sederajat
Gelar Kesarjanaan
S-1

S-2

Karyawan Swasta

Wiraswasta

Profesional

Tdk/belum
Bekerja

SMU/sederajat

Diploma I/II/III

S-1

S-2

S-3

Anggota Baru/Lama () Tahun Masuk Anggota

Baru Lama 2 0 0 7

S-3

Keahlian Profesional
Pemohon,

Pemohon,

Legalisasi Ketua Kelompok Oi & Ketua BPK Oi Kabupaten Demak

M. TOHA KHASAN

KABUL WIDODO

www.ormas-oi.org
Legalisasi
Ketua Kelompok Oi & Ketua BPK Oi Kodya
Jakarta Timur
Pemohon,
Pemohon,

isilah dengan huruf cetak

asiswa

Jenis Kelamin ()
Laki-laki
Perempuan
Kepercayaan
Kepada Tuhan YME

RW
Kota/Kabupaten

Tdk/belum
Bekerja
S-3
Tahun Masuk Anggota

www.ormas-oi.org