BAB II

GAMBARAN KASUS
A. PENGKAJIAN
RUANGAN RAWAT : Delima

TANGGAL DIRAWAT 27 Agustus 2012

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial

: Ny.M (L/P)

Tanggal Pengkajian : sabtu, 04 oktober 2014

Umur

: 34 tahun

RM No.

: 039219

Informan : RM, Pasien, perawat

II. ALASAN MASUK
klien Ny. M masuk ke rumah sakit diantar oleh keluarga karena gelisah, marahmarah, bicara sendiri, jalan tanpa tujuan, suka tertawa sendiri, dan klien suka buka
baju 2 tahun yang lalu
III. FAKTOR PREDISPOSISI
Ny.M pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu dan pengobatannya kurang
berhasil, karena Ny.M putus obat, Ny M mengatakan saya sedih karena suaminya
pergi meninggalkan saya dirumah saya mendengar suara-suara yang mengajak
berjalan sehingga saya berjalan mengikuti suara itu, dengan tertawa sendiri bahkan
buka baju saat suara itu menyuruh saya.
Masalah keperawatan :
a. Mekanisme koping inefektif
b. Harga diri rendah
c. Resiko gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran
1.

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

2.

Mengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan pengalaman yang paling menyedihkan adalah ketika ditinggalkan
oleh suaminya sehingga menyebabkan kesedihan yang berkepanjangan. Sedangkan
My.M mengatakan tidak bisa menceritakan masalah ke orang lain dan hanya
menyimpan masalahnya sendiri.
Masalah keperawatan : harga diri rendah

IV. FISIK
Tanda tanda vital Ny.m dalam ambang normal yaitu TD 110/80 mmHg, Nadi
80x/i, Suhu:36,5, Pernapasan 20x/i. Tinggi badan dan berat badan tidak diukur, dan
Ny.M tidak mempunyai keluhan fisik.
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

32
th

Keterangan:
= laki-laki
= perempuan
= perempuan meninggal
= tinggal satu rumah
32

= klien

th

= garis perkawinan

= garis keturunan

2. Konsep diri
a. Gambaran diri

: Ny.M mengatakan ia menyukai seluruh tubuhnya,

karena pasien menyadari bahwa seluruh tubuhnya ini
telah diciptakan allah SWT, saya senang dan bersyukur
menjadi perempuan.

b. Identitas

: klien

dapat

menyebutkan

namanya

dan

klien

mengatakan bahwa dia anak ke dua dari lima

c. Peran

bersaudara
: klien mengatakan dulunya dia ibu rumah tangga

d. Ideal diri

Ny.M mengatakan saya bersedih keluargaku lama tidak

:

e. Harga diri

menjenguk, saya ingin dilihat oleh keluargaku.

: Ny M merasa sedih karena keluarganya tidak pernah

menjenguknya

klien

mengatakan

ingin

pulang

berkumpul bersama keluarganya, dan saya merasa

keluargaku tidak mau membawa saya pulang
Masalah Keperawatan

: Harga diri rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Ny.M mengatakan orang yang sangat berarti dalam
keluarga adalah mama kakak saya dan mama saya, kerena mereka yang telah
menjaga anak saya dikampung
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Ny. M mengatakan saya
tidak suka mengikuti kegiatan di masyarakat saya lebih suka menyendiri
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : klien mengatakan malas
berhubungan dengan orang lain karena malu ditinggalkan oleh suaminya
Masalah keperawatan:
a. Isolasi sosial
b. Harga diri rendah
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Ny. M mengatakan beragama islam dan pasien percaya
adanya allah SWT.

b. Kegiatan ibadah

: Ny M mengatakan sebelum dirawat dirumah sakit jiwa,

saya shalat lima waktu yaitu magrib, isya, subuh, dzuhur, dan ashar tetapi setelah
dirawat disini saya nda pernah sholat lagi karena tempat kotor
V. STATUS MENTAL
1. Penampilan.
penampilan Ny.M tampak rapi, rambut kaku, dan kulit tampak bersih
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
2. Pembicaraan
Saat berinteraksi dengan Ny.M berbicara tampak lambat, nada suara pelan, kontak
mata kurang , pasien nampak menunduk dan tidak mampu memulai pembicaraan
Masalah Keperawan : Isolasi sosial
3. Aktivitas Motorik:
Ny.M tampak sering berbaring, menyendiri di tempat tidur klien nampak lesu
kurang semangat, jarang terlihat berinteraksi dengan orang lain.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
4. Alam perasaaan
Ny.M saat berinteraksi nampak sedih, Ny. M mengatakan sedih karena sudah lama
tidak dikunjungi oleh keluargaku.
5. Afek
Ny.M saat berinteraksi nampak senyum apabila diberi stimulus menyenangkan
dan sedih apabila diberi stimulus tragedi.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
6. lnteraksi selama wawancara
klien kadang tidak merespon ketika saya bertanya, klien selalu diam dan murung.
Kontak mata negatif klien tidak menatap mata perawat klien selalu menunduk dan
klien menjawab pertanyaan seperlunya, tidak bisa memulai pembicaraan .
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
7.

Persepsi
klien mengatakan sebelumnya saya pernah mendengar suara-suara yang menyuruh
berjalan suara tak dikenal ini terjadi 2 tahun yang lalu pada saat klien belum dapat
berinteraksi dengan orang lain dan belum dibawah ke rumah sakit jiwa, sehingga

klien sering berjalan tanpa arah dan tujuan, tetapi sekarang klien mengatakan tidak
pernah mendengar suara suara yang tidak ada wujudnya.
Masalah Keperawatan : gsnggun sensori persepsi: halusinasi pendengaran
8. Proses Pikir
Saat interaksi Ny.M tiba tiba berhenti bicara kemudian dilanjutkan lagi
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
9. Isi Pikir
klien tidak mengalami gangguan isi pikir. isi pikir klien sesuai dengan kenyataaan
saat ini, dibuktikan klien tidak memiliki keinginan yang besar sesuai keadaannya
saat ini.
10. Tingkat kesadaran
Pasien tidak mengalami gangguan orieantasi, karena klien tau dimana tempatnya
berada, oreantasi waktu pasien buruk dibuktikan klien tidak mengetahui hari dan
tanggal.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
11. Memori
a) Jangka panjang : klien tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi beberapa
bulan yang lalu
b) Jangka pendek : klien tidak dapat menceritakan kejadian ketika pasien di bawa
masuk oleh keluarganya ketempat yang sekarang
c) Saat ini:klien dapat mengingat nama perawat dan nama teman 1 ruangannya
Masalah Keperawatan : gangguan memori
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
klien dapat berhitung sederhana, dibuktikan klien dapat berhitung 1-10.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
13. Kemampuan penilaian
klien tidak ada masalah pada kemampuan penilaian, terbukti pada saat diberi piliahan
mau makan setelah mandi atau mandi setelah makan, pasien memilih makan setelah
mandi.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

14. Daya tilik diri

Ny.M mengatakan saya sadar kalau saya mengalami gangguan jiwa dan berada diRSJ,
dan saya tidak menyalahkan orang lain dengat penyakit yang saya alami
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
VI. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Klien mampu memenuhi kebutuhan makan dan minum secara mandiri tanpa
bantuan orang lain, klien makan 3x sehari klien selalu menghabiskan porsi
makanan yang telah disediakan dirumah sakit.
2. BAB/BAK
Klien mengatakan dapat melakukan BAK dan BAB sendiri tanpa di bantuan
oleh orang lain.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
3. MANDI
Ny.M mengatakan dapat melakukan sendiri dengan kebiasaan mandinya selalu
memakai sabun, sikat gigi dan shampo, dalam sehari klien mandi 1-2x dalam
sehari.
4. Berpakaian/berhias
Ny.M nampak berpakaian dengan rapi, berpakaian dengan sesuai, dan klien
selalu memilih pakaian sendiri dilemari dan klien selalu menganti pakaiannya
setelah mandi. klien nampak menggunakan celana jeans puntung dan baju kaos.
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama

: Ny.M tidur jam 13.00.s/d 16.00

Tidur malam lama : Ny.M tidur jam 19.00s/d 05.00

Kegiatan sebelum

/ sesudah tidur :Ny,M mengatakan tidak ada kegiatan

sebelum dan setelah bangun tidur biasanya kalau saya berada diruangan bebas
saya mengambil makanan diruang instalasi gizi.
6. Penggunaan obat
Klien selalu minum obat secara teratur dan dibantu oleh perawat.

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan

Ya

tidak

Perawatan pendukung

Ya

tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan

Ya

tidak

Menjaga kerapihan rumah

Ya

tidak

Mencuci pakaian

Ya

tidak

Pengaturan keuangan

Ya

tidak

Belanja

Ya

tidak

Transportasi

Ya

tidak

Lain-lain

Ya

tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Jelaskan: persiapan pulang Ny. M seperti mandi, berhias, penggunaan obat dengan
bantuan minimal (mandiri), pasien Ny.M istirahat tidurnya cukup, dan Ny. M belum bisa
mengatur keuangan (Ny. M) dan menabung.
Masalah Keperawatan : tidak ada
VII.Mekanisme Koping
klien mengatakan apabila ada masalah, pasien selalu memendam masalah itu, lebih
baik menyendiri dan menghindar dari orang lain
Masalah Keperawatan : isolasi sosial, mekanisme koping tidak efektif

VIII. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

a) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik :Ny.M mengatakan saya merasa
dibuang oleh keluarga saya.
b) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik: Ny.M mengatakan malas
mengikuti kegiatan dilingkungan tempat tinggal saya
c) Masalah dengan pendidikan, spesifik: Ny.M mengatakan pendidikannya adalah
lulusan SMA
d) Masalah dengan pekerjaan, spesifik :Ny.M mengatakan dia hanyalah ibu rumah
tangga.
e) Masalah dengan perumahan, spesifik : Ny.M mengatakan jika dirumah selalu
Meyendiri
f) Masalah ekonomi, spesifik :Ny.M mengatakan saya belum mampu menabung
uang saya
X. Pengetahuan Kurang Tentang:
Penyakit jiwa

system pendukung

Faktor predisposisi

penyakit fisik

Koping

obat-obatan
Masalah Keperawatan : kurang pengetahuan tentang perjalanan penyakit,

faktor predisposisi, koping individu, dan obat-obatan

XI. Aspek Medik
Diagnosa Medik : Skizofrenia
Terapi

Medik : 1. Haloperidol (2x1)

2. chlorpromazine (2x1)
3. trihexyphenidol (2x1)
4. b-com(2x1)

KLASIFIKASI DATA
Data Subyektif :

Klien mengatakan malas berbicara

Klien mengatakan sering menyendiri

Klien mengatakan malas mengikuti kegiatan dilingkungan tempat tinggal saya.

klien mengatakan malas berhubungan dengan orang lain karena malu ditinggalkan
oleh suaminya

klien mengatakan apabila ada masalah, pasien selalu memendam masalah itu, lebih
baik menyendiri dan menghindar dari orang lain

Data Obyektif :

Klien nampak berdiam diri

Klien nampak murung

Kadang klien tidak menjawab pertanyaan perawat

Klian nampak sering melamun

Klien kadang menjawab pertanyaan perawat seperlunya

Klien tampak sering berbaring, menyendiri di tempat tidur klien nampak lesu
kurang semangat

Klien Saat interaksi Ny.M tiba tiba berhenti bicara kemudian dilanjutkan lagi

klien kadang tidak merespon ketika saya bertanya, klien selalu diam dan murung.
Kontak mata negatif klien tidak menatap mata perawat klien selalu menunduk dan
klien menjawab pertanyaan seperlunya, tidak bisa memulai pembicaraan

ANALISA DATA
No
1.

Data
Subjektif:

Masalah Keperawatan
Isolasi sosial

Ny.M mengatakan malas berbicara dengan

orang lain

Ny.M mengatakan malas mengkuti kegiatan

dilinkungan tempat tinggal saya.

klien

mengatakan

malas

berhubungan

dengan orang lain karena malu ditinggalkan

oleh suaminya

klien mengatakan apabila ada masalah,

pasien selalu memendam masalah itu, lebih
baik menyendiri dan menghindar dari orang
lain

klien kadang tidak merespon ketika saya

bertanya, klien selalu diam dan murung.
Kontak mata kurang klien tidak menatap
mata perawat klien selalu menunduk dan
klien menjawab pertanyaan seperlunya,
tidak bisa memulai pembicaraan

Objektif:

Ny.M tampak sering meyendiri ditempat

tidur,

pasien

tampak

lesu,

kurang

bersemangat, jarang terlihat berinteraksi

dengan orang lain.

Klien tampak sering berbaring, menyendiri

di tempat tidur klien nampak lesu kurang
semangat

Klien Saat interaksi Ny.M tiba tiba berhenti

bicara kemudian dilanjutkan lagi

Subjektif:
2.

Ny.M mengatakan pengalaman yang tidak Harga diri rendah

menyenangkan

adalah

ketika

saya

ditinggalkan oleh suamiku.

Ny.M mengatakan sedih karena keluarga

saya belum pernah datang menjenguk saya

Ny.M mengatakan saya merasa keluargaku

tidak mau membawa saya pulang

Objektif:

Saat

berinteraksi

klien

nampak

pembicaraannya lambat, nada suara pelan,

kontak mata kurang, klien lebih banyak
menunduk, dan

tidak mampu memulai

pembicaraan.
Subjektif
3.

klien mengatakan pernah mendengar suarasuara yang menyuruhnya berjalan tanpa

arah dan tujuan, tetapi sekarang klien
mengatakan tidak pernah mendengar suara
suara yang tidak ada wujudnya.

Objektif
Kontak mata ada dan klien kooperatif
Ny.M

sebelumnya

halusinasi.

pernah

mengalami

Gangguan sensori persepsi:

halusinasi pendengaran

POHON MASALAH
Resiko gangguan sensori persepsi
(Halusinasi Pendengaran)

Isolasi sosial

Efek

Core problem

Harga diri rendah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Harga diri rendah
2. Isolasi sosial
3.

Resiko gangguan sensori persepsi : Halusinasi Pendengaran

Etiologi

= perempuan

1. Genogram

= laki-laki

a. Buatlah genogram minimal tiga gcncrasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga. contoh
= cerai/putus hubungan
= meninggal
= orang yang tinggal serumah
= orang yang terdekat
= klien
= umur klien
= hamil

4
5

45

47

kembar
=

Catatan Keperawatan Keperawatan Kesehatan Jiwa Di Rsj/ Rsu

Nama :
DIAGNOSIS

RM No.:
TINDAKAN
KEPERAWATAN

EVALUASI