an

WALIKOTA BONTANG
PENGUMUMAN
NOMOR : 810/ 82 /BKD.02

TENTANG
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BONTANG
FORMASI TAHUN 2014

Dalam
Tahun

rangka

Anggaran

mengisi

2014,

lowongan

sebagaimana

formasi

telah

Calon

ditetapkan

Pegawai

dalam

Negeri

Keputusan

Sipil

Menteri

Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor : 551 Tahun 2014
Tanggal 11 Agustus 2014

Perihal Formasi Pegawai Negeri Sipil Kota

Bontang

Tahun Anggaran 2014, dengan ini diumumkan Pemerintah Kota Bontang membuka
kesempatan bagi Warga Negara Republik Indonesia yang berminat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Bontang, dengan ketentuan sebagai berikut :
I.

FORMASI JABATAN YANG LOWONG

NO

NAMA JABATAN

KUALIFIKASI PENDIDIKAN

GOL. JUMLAH
KET.
RUANG ALOKASI
4

JUMLAH KESELURUHAN

TENAGA PENDIDIK
Guru Taman Kanak-Kanak
S1
Pendidikan Guru
Pertama
Taman KanakKanak/PAUD
Guru Sejarah Pertama
S1
Pendidikan Sejarah

5
146

III/a

9
1

III/a

Guru Teknik Sepeda Motor

Pertama

S1

Teknik Otomotif

III/a

Guru Kelas Pertama

S1

Pendidikan Guru
Sekolah Dasar/PGMI

III/a

Guru Penjasorkes Pertama

S1

Pendidikan Guru
Pendidikan Jasmani
dan Olahraga
Kesehatan

III/a

Guru Bahasa Indonesia

Pertama

S1

Pendidikan Guru
Bahasa Indonesia

III/a

Guru Matematika Pertama

S1

Pendidikan Guru
Matematika

III/a

TENAGA KESEHATAN
1

Nutrisionis Pertama

Pranata Laboratorium
Kesehatan Pelaksana

Apoteker Pertama

Asisten Apoteker
Pelaksana
Dokter Pertama

S1
D.III

D.III

12

Gizi kesehatan

III/a

Analis Kesehatan

II/c

Apoteker

III/b

Farmasi

II/c

Dokter Umum

III/b

Dokter Spesialis Anestesi

Pertama

Spesialis Anestesi

III/b

Dokter Spesialis Bedah

Saraf Pertama
Dokter Gigi Pertama

Spesialis Bedah
Saraf
Dokter Gigi

III/b

III/b

8
9

Paramedik Veteriner
Pelaksana

D.III

Peternakan

II/c

10

Radiografer Pelaksana

D.III

Radiologi

II/c

11

Teknik Elektromedik
Pelaksana

D.III

Teknik Elektromedik

II/c

TENAGA TEKNIS
1

Analis Tata Laksana

Administrasi Negara

III/a

Pengolah Data
Ketatalaksanaan

Teknik Informatika

II/c

Analis Ketahanan Pangan

S1

Teknologi Pangan
dan Gizi
Pertanian Hama dan
Penyakit Tanaman

III/a

S1

Pengendali Organisme
Pengganggu Tumbuhan
Pertama
Analis Kebijakan Pertama

III/a

III/b

S1

Manajemen
Pemasaran
Pariwisata

Analis Objek wisata

III/a

Pengawas Kekerasan
Terhadap Perempuan dan
Anak Pertama

S1

Hukum

III/a

Analis Sistem Jaringan

S1

Teknik Informatika

III/a

Analis Kepegawaian
Pelaksana
Analis Kepegawaian
Pertama
Analis Kepegawaian
Pertama
Analis Pengembangan
Kompetensi
Pengevaluasi Standar
Acuan
Analis Kerjasama dan
Permodalan

D.III

Teknik Informatika

II/c

S1

Semua Jurusan

III/a

S1

Psikologi

III/a

S2

Psikologi

III/b

S1

Teknik Sipil

III/a

S1

Akuntansi

III/a

13

Pengadministrasi
Keuangan

D.III

Akuntansi

II/c

14

Penyuluh sosial Pertama

S1

Sosiatri

III/a

15

Analis Hukum

S1

Hukum

III/a

16

Penata Bahan Evaluasi

dan Monitoring Kegiatan

Akuntansi

II/c

10
11
12

S1

125

D.III

S2

D.III

17

Perancang Peraturan
Perundang - undangan
Pertama
Analis Ekonomi

S1

Hukum

III/a

S1

Manajemen

III/a

19

Analis Sumber daya air dan

Lingkungan Hidup

S1

Kelautan

III/a

20

Verifikator Keuangan

D.III

Akuntansi

II/c

21

Analis Tenaga Kerja

D.III

II/c

22

Pemeriksa Pertanahan

D.III

Administrasi
Perkantoran
Administrasi
Perkantoran

II/c

23

Pengadministrasi Umum

D.III

Semua Jurusan

II/c

D.III

II/c

S1

Administrasi
Perkantoran
Statistik

III/a

S1

Planologi

III/a

S1

Teknik Sipil

III/a

D.III

Teknik Sipil

II/c

D.III

Manajemen

II/c

18

24

Analis Pembangunan

25

Pengawas Mutu Pakan

D.III

Peternakan

II/c

26

Analis Mutu Hasil

Perikanan
Pengawas Lingkungan
Hidup

S1

Perikanan

III/a

D.III

Kesehatan
Lingkungan

II/c

27
28

Arsiparis Pertama

S1

Kearsipan

III/a

29

Pustakawan Pertama

S1

Perpustakaan

III/a

30

Pengelola Database

S1

Teknik Informatika

III/a

31

Analis Berita

S1

III/a

32

Analis Kerjasama Pusat

dan Daerah
Analis Optimasi,
Rehabilitasi dan
Konservasi Lahan
Analis Alat Penangkap Ikan
dan Alat Bantu
Penangkapan Ikan

S1

komunikasi
Jurnalistik
Hubungan
Internasional
Kehutanan

III/a

III/a

Teknologi
Penangkapan Ikan

II/c

33

34

35

36
37
38

39

S1

D.III

Pranata Standar
Keselamatan

S1

Hukum

III/a

Pranata Standar
Keselamatan
Pranata Standar
Keselamatan

S1

Teknik Mesin

III/a

SMA, SMK sederajat

II/a

12

D.III

Teknik Mesin

II/c

D.III

Kesehatan
Lingkungan
Sistem Informasi
Geografis
(Pengembangan
Wilayah)
Hukum

II/c

III/a

III/a

Teknisi Peralatan dan

Mesin
Teknik Penyehatan
Lingkungan
Analis Pengembangan
Wilayah

Analis Pelayanan Publik

S1

S1

*
*
*

40

Penata Ruang Pertama

S1

Teknik Sipil

III/a

41

Analis Kesenian dan

Budaya Daerah
Pengelola Data Statistik

S1

Seni tari

III/a

D.III

Statistik

II/c

S1

Teknik Sipil

III/a

DIV

Transportasi Darat

III/a

S1

Manajemen Hutan

III/a

46

Penyuluh Kehutanan
Pertama
Perencana Pertama

S1

Teknik Sipil

III/a

47

Analis Arsitektur

S1

Teknik Sipil

III/a

48

Pranata Acara

D.III

Komunikasi

II/c

49

Analis Pengaduan
Masyarakat
Surveyor pemetaan
Pelaksana

Hukum

III/a

Sistem Informasi
Geografis

II/c

Budidaya Perikanan

III/a

Komunikasi

II/c

Perikanan

III/a

D.III

Teknik Elektro

II/c

D.III

Komputer

II/c

D.III

Manajemen

II/c

D.III

Teknik Sipil

II/c

III/a

II/c

S1

Kesehatan
Masyarakat
Kesehatan
Masyarakat
MIPA Matematika

III/a

42
43
44
45

50
51

Pengawas Fisik
Pemukiman
Analis Angkutan Darat

S1
D.III

57

Pengawas Perikanan
Pertama
Analis Pengembangan
Pasar
Analis Pasar Hasil
Perikanan Pertama
Teknisi Peralatan, Listrik
dan Elektronika
Pranata Komputer
Pelaksana
penyusun Data dan
Informasi
Teknisi Rancang Bangunan

58

Analis Lingkungan Hidup

59
60

Pemeriksa Pupuk dan

Pestisida
Penera Pertama

61

Pekerja Sosial Pertama

S1

Semua Jurusan

III/a

62

Satuan Polisi Pamong

Praja Pertama
Satuan Polisi Pamong
Praja Pelaksana
Satuan Polisi Pamong
Praja Pelaksana Pemula

S1

Hukum

III/a

Semua Jurusan

II/c

SLTA/SMA sederajat

II/a

52
53
54
55
56

S1
D.III
S1

S1
D.III

D.III

II. KETENTUAN UMUM

1. Penerimaan CPNS Pemerintah Kota Bontang terdiri dari beberapa tahapan, mulai dari
pengumuman,

pendaftaran,

seleksi

administrasi,

ujian

akademis

berupa

Tes

Kompetensi Dasar (TKD) dan Tes Kompetensi Bidang (TKB).

2. Tes kompetensi bidang (TKB) diperuntukkan bagi yang lulus tes kompetensi dasar
(TKD) untuk jabatan tertentu sesuai dengan formasi dikali 3 (tiga).
3. Seleksi berkas administrasi persyaratan pengangkatan dan penetapan pengangkatan
CPNS (bagi yang lulus TKD dan TKB).
4. Masing-masing pelamar dapat memilih 3 (tiga) jabatan yang berbeda yang memenuhi
spesifikasi pendidikan yang sama.
5. Peserta wajib mengikuti seluruh proses tahapan seleksi.

III. PERSYARATAN UMUM

1. Warga Negara Indonesia.
2. Berusia serendah-rendahnya 18 tahun dan paling tinggi 35 tahun dihitung sampai
dengan tanggal 01 Oktober 2014.
3. Sehat jasmani dan rohani berdasarkan surat keterangan dokter pemerintah (setelah
lulus tes TKD dan TKB).
4. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat
adiktif lainnya yang dibuktikan berdasarkan surat keterangan dokter pemerintah
(setelah lulus tes TKD dan TKB).
5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan suatu tindak pidana
kejahatan;
6. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Anggota Kepolisian Negara atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta ;
7. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI ;
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (setelah lulus tes TKD dan TKB).
9. Tidak menjadi anggota atau pengurus parpol.
10. Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian dan ketrampilan sesuai dengan
kualifikasi yang dibutuhkan.
11. Melengkapi persyaratan lamaran berikut lampiran yang telah ditentukan.
12. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
13. Mampu mengoperasionalkan komputer (bagi seluruh pelamar) dan mempunyai alamat
email yang masih aktif.
IV.

PERSYARATAN KHUSUS
A. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah minimal 10 (sepuluh) tahun.
B. Semua formasi diutamakan bagi yang masih mengabdi di lingkungan Pemerintah Kota
Bontang/masyarakat Kota Bontang.
C. PRANATA STANDAR KESELAMATAN*
Untuk Formasi jabatan Pranata Standar Keselamatan wajib melampirkan :
1)

Pengalaman kerja minimal 5 (lima) tahun di bidang Pengawasan dan

Pengendalian Jalan yang dibuktikan dengan surat keterangan dari Pimpinan
Instansi dimana calon pelamar bekerja/pernah bekerja (format lihat contoh 2)

2)

Tinggi badan laki-laki minimal 160 cm dan perempuan minimal 155 cm.

D. SATUAN POLISI PAMONG PRAJA*

Untuk Formasi Jabatan Satuan Polisi Pamong Praja melampirkan :
1)

Diutamakan memiliki sertifikat pendidikan dan pelatihan (diklat) dari Sekolah Polisi
Negara (SPN) .

2)

Wajib memiliki kemampuan bela diri yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
organisasi bela diri yang diikuti.

3)

Wajib mempunyai pengalaman kerja di bidang Penegakan Peraturan Daerah yang

dibuktikan dengan surat keterangan dari Pimpinan Instansi dimana calon pelamar
bekerja/pernah bekerja (format lihat contoh 2).

4) Tinggi badan laki-laki minimal 160 cm dan perempuan minimal 155 cm.

V. PENDAFTARAN
1 . Pendaftaran

dilakukan

secara

online

melalui

portal

nasional,

yaitu

https://regpanselnas.menpan.go.id/ dengan memasukkan Nomor NIK KTP, Nama,

Alamat email dan instansi yang dilamar.
2. Setelah mendapatkan username dan password, silahkan masuk pada website
http://sscn.bkn.go.id/ dan mengisi form registrasi (pelamar dapat login ke portal
instansi (sscn.bkn.go.id) minimal 1 x 24 jam setelah mendapat email konfirmasi dari
Panselnas)
3. Periode pendaftaran online dibuka mulai tanggal 14 s/d 28 September 2014
4. Panitia menerima berkas pendaftaran mulai tanggal 16 s/d 30 September 2014
5. Pelamar tidak diperkenankan diwakili oleh siapapun pada saat penyerahan berkas
lamaran dengan menunjukkan e-KTP/identitas diri yang sah.
6. Khusus bagi pelamar tenaga Pranata Standar Keselamatan* dan Tenaga Satuan Polisi
Pamong Praja* akan dilakukan pengukuran tinggi badan ketika menyerahkan berkas.
7. Tidak menerima berkas lamaran pendaftaran diluar jadwal baik sebelum maupun
sesudah jadwal yang telah ditentukan .
8. Lamaran diantar sendiri dengan alamat : Badan Kepegawaian Daerah Kota Bontang
Graha Taman Praja Blok III Lantai Dasar Jl. Bessai Berinta Kelurahan
Bontang Lestari pada hari kerja :
a. Senin s/d Kamis :
-

Pukul 08.00 Wita 12.00 Wita.

Pukul 13.00 Wita 15.00 Wita.

b. Jumat :
-

Pukul 08.00 Wita 11.00 Wita.

9. Kelengkapan berkas lamaran disusun rapi dan secara berurutan sebagai berikut :
1) Pas foto berwarna (latar belakang merah) terbaru ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar
dan pada bagian belakang dicantumkan nama pelamar.
2) Formulir register pendaftaran yang dicetak melalui website http://sscn.bkn.go.id/
3) Foto copy e-KTP WNI yang masih berlaku dilegalisir oleh Dinas Kependudukan
dan Catatan Sipil setempat sebanyak 1 lembar (bagi yang belum memiliki e-KTP
dapat melampirkan Surat Keterangan Sudah Melakukan Perekaman dari Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Setempat)
4) Surat lamaran ditujukan kepada Walikota Bontang cq. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Kota Bontang, ditulis tangan dengan tinta hitam dan huruf kapital, di atas
kertas double folio bergaris, tanpa materai dan ditandatangani oleh pelamar
(format lihat contoh 1).
5) Foto copy ijasah berikut transkrip nilai yang dilegalisir (cap basah dan tanda
tangan asli / Bukan Hasil SCAN) oleh Kepala Sekolah untuk SMA/sederajat dan
oleh Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik bagi lulusan D.III, D.IV,
S.1 dan S.2. Khusus pendidikan Dokter umum, Dokter Spesialis, Apoteker
dan Psikolog harus melampirkan foto copy ijasah profesi yang dilegalisir pejabat
yang berwenang (cap basah dan tanda tangan asli / Bukan Hasil SCAN).
6) Mengisi surat keterangan/rekomendasi dari pimpinan instansi khusus formasi
Satuan Polisi Pamong Praja dan Pranata Standar Keselamatan (format lihat
contoh 2).

7) Lulusan Universitas / Perguruan Tinggi di Kalimantan Timur terakreditasi minimal C

dan Lulusan Universitas / Perguruan Tinggi di luar Kalimantan Timur terakreditasi
minimal B dengan indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal :
a. D-III
b. D-IV / S.1
c. S.2

= 2,75
= 2.75
= 3.00

8) Untuk pelamar lulusan dari luar negeri diwajibkan melampirkan Surat Keterangan
Penyetaraan Ijazah dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan;
9) Mengisi surat pernyataan

bersedia

mengabdi di

Lingkungan

Pemerintah

Kota Bontang minimal 10 (sepuluh) tahun dan siap mengganti dana sebesar
Rp. 55.000.000,- (lima puluh lima juta rupiah) (format lihat contoh 3).
10) Mengisi Daftar Riwayat Hidup (format lihat contoh 4).
10. Pelamar memasukkan seluruh kelengkapan berkas lamaran ke dalam map dengan
ketentuan warna map :
a. Merah untuk pelamar Tenaga Pendidik
b. Kuning untuk pelamar Tenaga Kesehatan
c. Biru untuk pelamar Tenaga Teknis
11. Apabila salah satu dari syarat yang telah ditentukan diatas tidak dipenuhi,
maka dinyatakan tidak memenuhi syarat dan berkas menjadi milik panitia,
panitia tidak menerima kelengkapan berkas susulan.
VI. PELAKSANAAN SELEKSI
1. Pelamar yang memenuhi persyaratan administrasi pendaftaran mendapat Tanda
Nomor Peserta Ujian dan dapat diambil oleh yang bersangkutan di Kantor Sekretariat
Panitia Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil dengan jadwal dapat dilihat
melalui web site http://bkd.bontangkota.go.id.
2. Jadual Ujian Tes Kompetensi Dasar dengan sistem Computer Assisted Test (CAT)
akan diumumkan melalui internet dengan alamat http://bkd.bontangkota.go.id
3. Tempat ujian dilaksanakan di Auditorium Graha Taman Praja Blok IV Lantai 3
Jl. Bessai Berinta Kelurahan Bontang Lestari.
4. Dalam pelaksanaan ujian, setiap peserta wajib membawa Kartu Tanda Peserta Ujian
dan KTP / bukti diri yang sah.
5. Penentuan kelulusan Tes Kompetensi Dasar berdasarkan nilai ambang batas
(passing grade) yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi Nasional akan diumumkan
melalui internet dengan alamat http://bkd.bontangkota.go.id
6. Bagi peserta yang memenuhi passing grade dan dinyatakan lulus Tes Kompetensi
Dasar (TKD), maka diikutsertakan tahapan seleksi selanjutnya berupa Tes
Kompetensi Bidang (TKB) yang waktu dan tempatnya akan diumumkan melalui
internet dengan alamat http://bkd.bontangkota.go.id
7. Materi yang diujikan adalah:
a. Tes Kompetensi Dasar (TKD) yang terdiri dari Tes Wawasan Kebangsaan (TWK),
Tes Intelegensi Umum (TIU), Tes Karakteristik Pribadi (TKP)
b. TKB (Tes Kompetensi Bidang) bisa berbentuk Psikotes lanjutan/Praktek/ wawancara

VII. LAIN - LAIN

1. Surat keterangan kelulusan atau ijasah sementara tidak diterima.
2. Tanda Nomor Peserta Ujian harus dibawa dan ditunjukkan ke Panitia pada saat
mengikuti ujian.
3. Penerimaan CPNS di Lingkungan Pemerintah Kota Bontang tidak dipungut biaya,
panitia tidak bertanggung jawab atas pungutan atau tawaran berupa apapun
oleh oknum yang mengatasnamakan Pemerintah Kota Bontang atau Panitia.
4. Keputusan panitia bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
5. Apabila ada peserta yang dinyatakan lulus tetapi tidak memenuhi persyaratan /
mengundurkan diri akan digantikan dengan peserta sesuai dengan ranking / urutan
penilaian berikutnya.

Demikian pengumuman ini dikeluarkan untuk diketahui dan apabila ada kekeliruan dalam
pengumuman ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di

: Bontang

Pada tanggal

: 09 September 2014

WALIKOTA BONTANG,

ttd

ADI DARMA

Contoh 1 :
Surat Lamaran (tulisan tangan
dengan tinta hitam)

BONTANG, ................. SEPTEMBER 2014

KEPADA :
YTH. BAPAK WALIKOTA BONTANG
Cq. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
diBONTANG

DENGAN HORMAT,

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA

: .......................................................................................................

NOMOR KTP

: .......................................................................................................

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

: .......................................................................................................

AGAMA

: .......................................................................................................

JENIS KELAMIN

: LAKI-LAKI / PEREMPUAN

JABATAN YANG DILAMAR

: 1. .................................................................................................
2. .................................................................................................
3. .................................................................................................

KUALIFIKASI PENDIDIKAN

: ......................................................................................................

ALAMAT

: .......................................................................................................
.......................................................................................................

NOMOR HP / TELP.

: .......................................................................................................

EMAIL

: .......................................................................................................
BERSAMA INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK DAPAT

DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH

KOTA BONTANG. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
1. PAS FOTO BERWARNA DENGAN LATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3X4 CM SEBANYAK
3 LEMBAR ;
2 . FORMULIR REGISTER PENDAFTARAN VIA http://sscn.bkn.go.id/
3. FOTO COPY E- KTP/ SURAT KETERANGAN SUDAH MELAKUKAN PEREKAMAN
DILEGALISIR OLEH DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL SETEMPAT SEBANYAK
1 LEMBAR ;
4. FOTO COPY IJAZAH / STTB DAN TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR SEBANYAK
1 LEMBAR ;
5. FOTO COPY IJASAH PROFESI YANG DILEGALISIR SEBANYAK 1 LEMBAR (KHUSUS
FORMASI DOKTER UMUM, DOKTER SPESIALIS, APOTEKER DAN PSIKOLOG) ;
6. SURAT KETERANGAN/REKOMENDASI DARI PIMPINAN INSTANSI (KHUSUS FORMASI
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA DAN PRANATA STANDAR KESELAMATAN) ;
7. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KOTA BONTANG MINIMAL 10 (SEPULUH) TAHUN;
8. DAFTAR RIWAYAT HIDUP;
DEMIKIAN

SURAT

PERMOHONAN

INI,

ATAS

PERHATIAN

BAPAK

DISAMPAIKAN

TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

( NAMA TERANG )

Contoh 2 :

SURAT KETERANGAN / REKOMENDASI

Nama

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

:

NIP

Jabatan

Instansi
Nama

:
:
:

Menerangkan bahwa :

Jenis Kelamin

Tempat, Tanggal Lahir

No. KTP
Alamat

:
:
:
:
:

Memang benar pernah mengabdi pada instansi yang saya pimpin sesuai
dengan.(bukti pendukung pengangkatan, kontrak kerja dan lain-lain). Selama
bertugas yang bersangkutan memiliki kinerja dan disiplin yang baik.

Demikian surat keterangan/rekomendasi ini diberikan dengan sebenarnya

mengingat sumpah jabatan yang saya emban dan siap mempertanggunggjawabkannya
sesuai aturan hukum yang berlaku bila keterangan/rekomendasi ini tidak benar.
.., .
2014
Kepala Instansi,

Stempel

*Khusus untuk formasi :

- Satuan Polisi Pamong Praja
- Pranata Standar Keselamatan

Contoh 3 :

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ...........................................................................

Tempat, tanggal Lahir

Jenis kelamin
Agama
Jabatan yang dilamar

:
:
:
:

Pendidikan / jurusan
Alamat KTP

...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
................................................................
1.
2.
................................................................
3.
................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
...........................................................................

dengan ini menyatakan :

a. Saya siap mengabdi di Lingkungan Pemerintah Kota Bontang minimal 10 (sepuluh)
tahun terhitung mulai diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil;
b. Tidak akan mengundurkan diri dengan alasan apapun dari proses seleksi
penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kota Bontang formasi pelamar
umum tahun 2014;
c. Tidak akan mengajukan mutasi keluar Kota Bontang setelah saya diangkat menjadi
Pegawai Negeri Sipil Daerah Kota Bontang minimal sesuai point a;
d. Jika saya melanggar point b dan c di atas maka saya bersedia mengganti biaya
sebesar Rp. 55.000.000,00 (lima puluh lima juta rupiah) yang akan disetorkan ke Kas
Daerah Pemerintah Kota Bontang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sesungguhnya dan sebenar-benarnya

dengan penuh

kesadaran

dan

rasa

tanggung

jawab.

Apabila

dikemudian

hari

pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di pengadilan.

Bontang , .. 2014
Yang membuat pernyataan,

Materai, Rp.6.000,00

( ... )

Contoh 4 :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DATA PRIBADI

Foto 3 x 4

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat, Tanggal Lahir
Agama
Status Perkawinan
Tinggi dan Berat Badan
Alamat
No.Telp
E-mail

PENDIDIKAN FORMAL
No.

Tahun

Sekolah

PENDIDIKAN NON FORMAL

No.

Tahun

Tempat

Jenis Kemampuan

Keterangan

KEMAMPUAN
No.

PENGALAMAN KERJA
No.

Tahun

Pengalaman Kerja

..,

September 2014
Hormat saya

(...)