FORM IDENTIFIKASI SUMBER AIR

DETAIL DESAIN PRASARANA AIR BAKU

No

Jenis Informasi

Keterangan

1
2

Nama Sumber Air

Koordinat (UTM)

Elevasi (m)

Lokasi Mata Air

- Desa
- Kecamatan
- Kabupaten

Kepemilikan Lahan
- Nama Pemilik Lahan
- Alamat (Desa/Kecamatan)
- Status Lahan
- Sengketa Kepemilikan

a) Grik b) HGB c) HGU d) Hak Milik e) Tanah Desa

a) Ada Sengketa
b) Tidak Ada Sengketa

Sumber air
- Debit Saat Survey (lt/det)
- Debit Musim Hujan (naik/tetap)
- Debit Musim Kemarau (turun/tetap)
- Kejernihan

a) Jernih b) Agak Keruh

X
Y

Debit Terpakai
- Irigasi/Pertanian
- Air Minum
- MCK
- Perikanan
- Lainya

Debit Sisa

Usulan Desa Pemakai

- Nama Desa
- Jumlah Penduduk
- Pendapatan Rata-Rata
- Debit Yang Dibutuhkan
- Kondisi Sosial Ekonomi
- Jarak Dari Sumber Air
- Rencana Peruntukan Air

10

Fasilitas Yang Diperlukan

- Bak Air Pengumpul di mata air
- Pipa Distribusi
- Bak air di Desa Pemakai

a) Masih baik
a) Panjang ..... m
a) Rusak

b) Rusak
b) Diameter . mm
b) Masih Berfungsi

Sketsa Lokasi Mata Air

c) Belum Ada

Sketsa Pipa Pembawa dan Distribusi