Wanita 26 tahun G2P1A0 dengan

kala 2 lama, ketuban pecah dini dan

fetal distress dengan komplikasi ileus
paralitik

IDENTITAS PASIEN
Ny. TP

26 tahun
Islam
Jawa
Jl. Cempaka, RT.05 RW.08, Megasem
barat, Kota Tegal

Ibu rumahtangga

ANAMNESIS
Tanggal 23-10-14 jam 02.30 WIB di IGD PONEK

Pasien kiriman bidan, G2P1A0 H.39 minggu dengan

inpartu kala II lama.

HPHT : 18-01-2014; HPL : 25-10-2014

Kenceng-kenceng (+), rembesan air ketuban (+), lendir

darah (+), pusing (-), pandangan kabur (-), mual (-),
muntah (-), gerak janin aktif

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit
Dahulu

Riwayat Penyakit
Keluarga

Riwayat penyakit yang sama

(-)

Riwayat penyakit yang sama

(-)

Hipertensi (-)

Hipertensi (-)

DM (-)

DM (-)

Alergi (-)

Alergi (-)

Penyakit paru (-)

Penyakit paru (-)

Penyakit jantung (-)

Penyakit jantung (-)

Riwayat operasi (-)

ANAMNESIS
Riwayat persalinan sebelumnya
Tidak diketahui.

Riwayat kehamilan saat ini

Rutin ANC di bidan, penyakit seperti demam (-), anemia
(-), hipertensi (-), imunisasi TT (+)

Riwayat kebiasaan
Merokok (-), alkohol (-), obat-obatan terlarang (-), jamujamuan (-), perut diurut (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan
Umum

Compos mentis
Tampak sakit sedang

Tanda
vital

TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/m, reguler
RR : 20x/m, reguler
Suhu : 36,5C

Status Generalis
Kepala

Normocephali, rambut hitam, lurus, tidak mudah dicabut, distribusi merata,

alopecia (-), deformitas (-).

Mata

oedem palpebra -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Hidung
Mulut

Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), septum deviasi (-), tidak tampak adanya
kelainan kulit pada hidung, konka eutrofi, mukosa hiperemis (-), sekret (-),
benjolan (-), nyeri tekan (-).

Trismus (-), mukosa bibir pucat (-), tenggorokan tenang

Telinga

Normotia , benjolan -/-, nyeri tarik -/-, nyeri tekan -/-, serumen -/-, liang telinga
lapang, membran timpani dan refleks cahaya tidak dapat dinilai.

Leher

Otot bantu pernafasan M. Sternocleidomastoideus (-), trakea di tengah, deviasi

trakea (-), kelenjar tiroid tidak teraba membesar, pembesaran KGB (-)

Status Generalis
Pemeriksaan Fisik Thoraks
INSPEKSI
Bentuk normal
PALPASI
Tidak dilakukan pemeriksaan
PERKUSI
Tidak dilakukan pemeriksaan
AUSKULTASI
Paru : Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru kiri-kanan,
ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Status Generalis
Pemeriksaan Fisik Abdomen
INSPEKSI

Buncit
AUSKULTASI
Bising usus (+) normal
PALPASI
Supel, TFU 36 cm, preskep, DJJ 118x/menit, irreguler, His sering.

PERKUSI
Tidak dilakukan pemeriksaan

Status Generalis
Inguinal
Pembesaran KGB (-), massa (-)

Genitalia
VT pembukaan lengkap, KK(-), kepala hodge II,
LD(-)

Ekstremitas
Simetris, akral hangat pada keempat ekstremitas,
oedem -/-, capillary refill time < 2 detik

Dari IGD PONEK

Diagnosis kerja: G2P1A0 H.39
mg dengan inpartu kala II
lama dan ketuban pecah dini.
Tatalaksana :
- IVFD RL
- Observasi TTV
- Konsul SpOG

Pasien datang ke IGD

Ponek pada 23-10-14
pukul 02.30 WIB, G2P1A0
dengan kala 2 tidak maju
dan fetal distress. VT
pembukaan lengkap, KK
(-), kepala HII

04.11 : Lahir bayi lakilaki, air ketuban hijau

kental, BB = 3.700 gr,
P = 52 cm

Advice dr.Indrawan,
SpOG : SC cito

04.00 : operasi SC cito

dimulai

04.30 : operasi selesai

TANGGAL 23-OKT-2014

LAPORAN OPERASI

INSTRUKSI POST-OP
IVFD RL + induksi 10 iv 20 tpm
Inj Bactesin 1gr/ 12jam
Inj Kalnex 500mg/8 jam
Inj Pospargin 1gr/12jam
Inj Ketorolac 30mg/8jam
Tidak mobilisasi dalam waktu 24 jam
Boleh makan dan minum

TANGGAL 23-OKT-2014

Post-op :

S
O

Nyeri luka operasi(+), mual(+),

mobilisasi(-), flatus(-)
KU : CM, TSS
TD : 110/70 mmHg, Nadi : 64x/m
Abdomen : NT(+), TFU setinggi pusat

P2A0 post-SC H+0 a/I kala 2 lama,

ketuban pecah dini, fetal distress

Sesuai Instruksi Post-op

Inj Vit.A

TANGGAL 24-OKT-2014

Sesak(+), mual(-), mobilisasi(-), flatus(), kembung(+), lemes(+)

KU : CM, TSS
TD : 100/70 mmHg, Nadi : 120x/m
CA +/+, SI -/Abdomen : buncit, BU(-), NT(+), TFU setinggi
pusat

P2A0 post-SC H+1

IVFD RL
Inj Bactesin 2x1, Alinamin F 1mg extra
Oral: asam mefenamat 3x500mg, Viliron 2x1,
m.ergometrin 3x1

Laboratorium 24 Okt 2014

Hb : 8,9 g/dL
Lekosit : 25,2 /uL
Eritrosit : 3,7 /uL
Hematokrit : 26,9
RDW : 17,1
MCV : 72,1
MCHC : 33,1
Trombosit : 184,000

TANGGAL 25-OKT-2014

Mual(+), muntah(+), flatus(+),

kembung(+), BAB cair

KU : CM, TSS
TD : 120/80 mmHg, Nadi : 84x/m
Abdomen : buncit, BU(+) 1x/m, NT(+), TFU 3
jari dibawah pusat, hipertimpani seluruh
lapang perut

P2A0 post-SC H+II

Oral: cefadroxil 2x500mg, asam mefenamat

3x500mg, Viliron 2x1, m.ergometrin 3x1

TANGGAL 25-OKT-2014

Siang : keluhan tidak

ada,flatus (+),KU baik,
kembung(+)

19.30 : keluhan BAB cair 6x

dari pagi, lapor dokter jaga,
ad/: new diatab 3x2

23.00 : os muntah hijau,BAB

cair warna hijau, TD 100/60,
84x/m, kembung(+).lapor
dokter jaga, ad/: observasi
KU, ODR 2x8mg

04.00 : os BAB cair, warna

hijau. Lapor dokter jaga, ad/:
loading cairan RL 1 kolf, new
diatab 15tab/hari

TANGGAL 26-OKT-2014

BAB cair 5x sejak pagi, warna hitam,

flatus(+), lemes (+)

KU : CM, TSS
TD : 100/70 mmHg, Nadi : 84x/m
Abdomen : buncit, BU(-), NT(+), hipertimpani
seluruh lapang perut

P2A0 post-SC H+III

Oral: cefadroxil 2x500mg, asam mefenamat

3x500mg, Viliron 2x1, m.ergometrin 3x1,
ondancetron 2x8mg, new diatab 3x2 tab(k/p)
BNO 3 posisi, pasang NGT

TANGGAL 26-OKT-2014
11.30 : advice dr
Indrawan,SpOG: inj
Cefotaxim 1 gr, antibiotik
oral stop, cek ulang elektrolit
dan darah rutin

15.00 : kembung berkurang,

NGT: 310 cc, warna coklat
kehitaman
16.45: NGT 250 cc, warna
putih jernih

12.30 : kembung berkurang,

mual(-), muntah(-), cairan
NGT dibuang, 250 cc,
warna coklat kehitaman,

22.00 : kembung berkurang,

flatus(+), NGT 300 cc,
warna putih keruh, advise dr
Indrawan,SpOG: new diatab
stop, infus NaCl lanjut

Laboratorium 26 Oktober 2014

Lekosit : 12,8
Eritrosit : 4,3
Hb : 10,1 g/dL
Hematokrit : 29,9
RDW : 18,0
MCV : 69,7
MCH : 23,5
MCHC : 33,8
Trombosit : 410,000

Elektrolit
Natrium : 129,8 mmol/L
Kalium : 2,30 mmol/L
Klorida : 101,0 mmol/L

TANGGAL 27-OKT-2014

BAB cair berkurang, kembung

berkurang, permintaan pulang paksa
jam 16.00

KU : CM, TSS
TD : 120/80 mmHg, Nadi : 84x/m
Abdomen : buncit, BU(-), NT(+), TFU setinggi
pusat, ganti balut : basah(+), rembesan
darah(+)

P2A0 post-SC H+IV

Obat pulang : Kalnex tab 3x1, Ofloxacin 2x1,

Ketorolac tab 3x1
Kompres NaCl

TANGGAL 28-OKT-2014

IGD Ponek
Pasien masuk kembali ke IGD Ponek
pukul 07.00 dengan keluhan BAB cair
sejak +- 5 hari SMRS, sehari BAB +10x, lendir +, darah -, mual muntah +,
muntah berisi cairan berwarna hijau,
demam +.

TANGGAL 28-OKT-2014

07.50 Pasien pindah ke Edelweiss Bawah

S = Pasien mengatakan SC tanggal 23/10/14 oleh dr.
Indrawan SpOG. BAB cair sejak +- 5 hari, demam,
mual dan muntah
O = TSS/CM
TD= 120/90, N= 120, Rr= 24x/mnt, S= 37,9 c
Abdomen= TFU 2 jari dibawah pusat, kembung +,
luka operasi basah
A = P2A0 post SC hari ke 5 dengan febris dan wound
dehiscence
P = Inf RL, konsul SpOG dan SpPD

TANGGAL 28-OKT-2014
Konsul dr. Indrawan, SpOG =
Infus RL
Konsul Penyakit Dalam untuk Ileus Paralitik

Konsul dr. Sunarto, SpPD =

IVFD RL NaCl 0,9%
Inj Ceftriaxon 2x1gr (skintest)
Per oral= doxiciclin 2 x 100mg, new diatab 3
x 2 tab, imodium extra 1 hari, parasetamol 3
x1
Cek darah rutin dan elektrolit

Laboratorium 28 Oktober 2014

Lekosit : 20,0
Eritrosit : 5,1
Hb : 12,0 g/dL
Hematokrit : 35,5
RDW : 19,0
MCV : 69,3
MCH : 23,4
MCHC : 33,8
Trombosit : 521,000

GDS : 136mg/dL
SGOT/SGPT: 22,7/16,9U/L
Ureum/Kreatinin:
82/2,26md/dL
HbsAg : negatif
LED 1 jam : 6mm/jam
LED 2 jam : 16 mm/jam
Elektrolit
Natrium : 134,0 mmol/L
Kalium : 1,88 mmol/L
Klorida : 107,6 mmol/L

TANGGAL 29-OKT-2014
06.10 = Konsul dr. Indrawan SpOG pengawasan
vital sign dan keadaan umum, rencana visite

06.55 = Konsul dr. Tri Santo SpAN untuk dilakukan

rehecting cito a/i Abdominal Burst post SC

08.30 = Konsul dr. Sunarto SpPD Inj KCl dalam

IVFD Kaen 3B

11.35 = dilakukan Rehecting Cito

12.00 = Selesai operasi, pasien dipindah ke ICU

Laporan Operasi 29 Okt 2014

Instruksi Post Op

IVFD RL 20 tpm

Inj Meropenem 1 gr /
8 jam

Inj Metronidazole 500

g / 8 jam

Inj Kalnex 500 g / 8

jam

Inj Ketorolac 30 g / 8
jam

Terapi lain disesuaikan

dengan TS Sp.PD

TANGGAL 29-OKT-2014
Post Op:
12.40 Pasien masuk ICU
S = Kesadaran menurun oleh karena efek sedasi
O = GCS E2 V2 M4
TD = 108/75, N = 125 x/mnt, MAP = 85, SpO2 =
99%
A = Post op rehecting a/i abdominal burst post SC
P = Sesuai instruksi post-op
Cek AGD

Laboratorium 29 Okt 2014

Laboratorium 29 Okt 2014

Analisa Gas Darah 29 Okt 2014

TANGGAL 29-OKT-2014

Lapor dr. Trisanto SpAn pk 13.15

Pasien gelisah, sesak
TD = 120/80, HR= 140 x/mnt SpO2 =
97%

Adv/
Cek AGD

TANGGAL 29-OKT-2014

19.35 : KU somnolen on ventilator,

TD = 116/ 70, MAP = 85, HR = 139
x/mnt
Lapor dr. Trisanto SpAn koreksi
elektrolit, koreksi albumin,
Lapor dr. Indrawan SpOG pasang slem,
elektrolit lapor dr. Sunarto SpPD
Lapor dr. Sunarto SpPD metronidazole
3x500 mg, omeperazole 1x1, transfusi PRC
1 kolf, besok ulang elektrolit dan albumin

TANGGAL 29-OKT-2014
20.30 =
TD = 80/40, HR=
160x/mnt, SpO2 =
87x/mnt, akral dingin.
Intubasi +

20.45

intubasi, ventilator
mode:
SIMV Fi= 100, TV = 480,
Peep = 6, RR = 16

TANGGAL 30-OKT-2014
00.00 keadaan umum pasien menurun,
nadi melemah dan tekanan darah menurun
TD= 57/55, MAP = 35, HR = 145, SpO2 = 99%

02.05 pupil dilatasi maksimal, refleks

cahaya -/-, TD = 37/19, MAP = 26, HR = 33,
SpO2 = 20%
RJP
02.15 pupil midriasis total
02.25 EKG flat, keluarga pasien sudah
diterangkan bahwa pasien meninggal

Diagnosis saat kematian

Infeksi luka post operatif, Wound Dehiscence,
Ileus paralitik, Diare kronik, Dehidrasi
Komplikasi = Sepsis, Febris, Hipokalemi,
Hiponatremi