07 Februari 2014

Presentasi Kasus Ortopedi

Pembimbing: dr. Fahrizal, SpOT
SYUKRAN
WILDAN ACALIPHA WILKENSIA
RUNY DHYAKSANI
VANNY MAHESA PUTRI

IDENTITAS

Nama

: Tn IG

Usia

: 37 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat
Jak-Tim

: Kp. Asem 006/001, Cijantung,

Pekerjaan

: Pegawai swasta

Status pernikahan : Menikah

Tanggal masuk RS : 12 Januari 2014

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis
pada tanggal 05 Maret 2014; 09:00 WIB

Keluhan Utama
Nyeri

punggung kurang lebih 1 tahun yang lalu.

Keluhan Tambahan
Kelemahan

kedua tungkai yang dirasakan jika

berjalan jauh.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan nyeri punggung sejak 1 tahun yang lalu.

Keluhan nyeri punggung awalnya hanya ringan saja sehingga
diabaikan oleh pasien. Nyeri dirasakan terus menerus dan
bertambah berat secara perlahan. Riwayat jatuh atau trauma
daerah punggung disangkal.

Sejak 3 bulan yang lalu pasien mulai merasakan kelemahan pada

kedua tungkainya. Kelemahan dirasakan terutama saat berjalan
jauh. Pasien juga merasakan baal pada kedua kakinya sejak 2
bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

BAK dan BAB normal, demam, batuk lama, sesak nafas, penurunan
nafsu makan, berkeringat banyak di malam hari disangkal. Namun
pasien merasa berat badannya semakin turun 4 bulan terakhir ini.

Pasien tidak sadarkan diri 2 bulan yang lalu dan dibawa ke RS

Fatmawati dan dirawat oleh Neurologi. Pasien juga dikonsulkan ke
Paru dan dikatakan adanya flek paru. Pasien sudah mengkonsumsi
OAT selama 1 bulan. Karena keluhan punggungnya pasien
dikonsulkan ke ortopedi dan direncanakan operasi tulang belakang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami nyeri punggung seperti

ini sebelumnya

Riw. Trauma punggung sebelumnya (-)

HT (-), DM (-)

Riwayat dirawat di RS sebelumnya (-)

Riwayat pengobatan TB sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Batuk

lama dalam keluarga (-)

DM (-)
HT (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis

Kesan gizi: baik

Tanda vital

TD : 120/80 mmHg

Nadi: 84x/menit, isi cukup

Pernapasan: 18x/menit

Suhu: 36,5 C

PEMERIKSAAN FISIK
Status

generalis

Kepala

: Normochepal, rambut hitam sebaran

merata, tidak mudah dicabut

Mata

: Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-

Hidung

: deviasi septum -/-

Telinga

: normotia

PEMERIKSAAN FISIK
Mulut

: gigi karies (-)

Leher

: Pembesaran KGB -, JVP -

Thoraks

: BJ I/II reguler, murmur dan gallop tidak ada,

SN Vesikuler, Rhonki dan whezing tidak ada

Abdomen

: perut datar, supel, Bu (+) normal

Ekstremitas

: akral hangat, edema -/-

Status Lokalis regio vertebra

Look: deformitas (+), gibbus (+), hiperemis (-), bengkak

(-)

Feel : nyeri tekan (+), lunak di Th 12, Gibbus (+).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM 25/2/2014
Analisa
pH

Gas Darah
: 7,4

PCO2
PO2

: 39,2 mmHg
: 93,1 mmHg

BP

: 754 mmHg

HCO3

: 25,7 mmol/L

O2

Saturasi : 97,3 %

BE
Total

: 1,5 mmol/L
CO2

: 26,9 mmol/L

HEMATOLOGI
Hemoglobin

11,7

Hematokrit

36

PT

27,9

Leukosit

11300

aPTT

11,3

Trombosit

534000

INR

0,8

Eritrosit

3,98

LED

77

VER

89,9

HER

29,3

KHER

32,6

RDW

15,6

Basofil

Eosinofil

Netrofil

71

Limfosit

21

Monosit

Luc

HEMOSTASIS

PCR
HSV

TB

CMV

FOTO THORAKS
Interpretasi

Trakea ditengah
Mediastinum superior tidak membesar
Jantung terkesan tidak membesar
Aorta baik
Paru : hilus kedua paru tidak menebal,
tampak fibroinfiltrat di lapang atas paru
kanan kiri dan bercak infiltrat di kedua
lapang paru

Diafragma dan sinus

costofrenikusnormal
Kesan :
Paru : TB paru

FOTO
THORACOLUMBAL
Tampak kompresi disertai destruksi
end plate superior inferior vertebra Th
11dengan kavitas di level tersebut
Celah diskus intervertebralis Th 11-12
menyempit
Tampak paravertebral mass setinggi Th
6-11
Kesan :
Kompresi disertai destruksi end plate
superior inferior dengan kifosis serta
paravertebra mas dapat sesuai dengan
gambaran spondilitis TB

CT-SCAN 18-012014
Sulci dan gyri baik

Tak tampak lesi

hipo/hiperdens/sol intracerebri
Tak tampak midline shift/desak
ruang
Sistem ventrikel dan sisterna
normal
Kesan: Tidak tampak infark,
perdarahan/SOL intracerebri

MRI
THORAKOLUMBAL
- Kompresi dan destruksi vertebra T11 disertai
destruksi corpus vertebra T12 dan destruksi
diskus intervertebralis T11-12.
- Terlihat rim enhancment pada corpus T11-12.
- Penebalan jaringan lunak paravertebral
anterior setinggi T10-12 dan posterior setinggi
T11-12 disertai penyangatan kontras pada dura
setinggi T11-12

- Stenosis canalis spinalis derajat sedang dan

penekanan medula spinalis level t11-12
Kesan: gambaran spondylodiscitis T11-12 dengan
formasi abses paravertebra setinggi T10-T12,
sugestif abses epidural setinggi T11-12, stenosis
canalis derajat sedang dan penekanan medula
spinalis level T11-12.

RESUME

Laki-laki 31 tahun nyeri punggung kurang lebih 1 tahun yang lalu. Kelemahan
kedua tungkai yang dirasakan jika berjalan jauh. Pasien juga merasakan baal
pada kedua kakinya sejak 2 bulan yang lalu. Pasien tidak sadarkan diri 2 bulan
yang lalu dan dibawa ke RS Fatmawati dan dirawat oleh Neurologi. Riwayat
pengobatan TB (+)

Pada pemeriksaan fisik didapatkan deformitas (+), gibbus (+), nyeri tekan (+),
teraba lunak di Th 12

Pada pemeriksaan penunjang rontgen thoraks didapatkan kesan TB Paru.

Rontgen thorakolumbal tampak kompresi disertai destruksi end plate superior
inferior dengan kifosis serta paravertebra mass dapat sesuai dengan gambaran
spondilitis TB. MRI torakolumbal didapatkan gambaran spondylodiscitis T11-12
dengan formasi abses paravertebra setinggi T10-T12, sugestif abses epidural
setinggi T11-12, stenosis canalis derajat sedang dan penekanan medula spinalis
level T11-12.

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KERJA: Fraktur kompresi Th XI ec spondylitis

TB

TATALAKSANA
MEDIKAMENTOSA

OPERATIF

Ceftriaxone 2x2 gr iv

Metronidazole 3x500mg iv

Dekompresi

Ondancetron 1x4mg iv

Debridement

Omeprazole 1x40 mg iv

Transamin 1x1 iv

Stabilisasi dengan pen dan

bone graft

Vit K 1x1 iv

4FDC 3x1 po

Tramadol 3x1 po

Sucralfat 4xIC po

Acyclovir 4x80mg po

ANALISIS KASUS
Anamnesis

Nyeri punggung sejak 1 tahun yang lalu, perlahan-lahan, semakin

lama semakin berat

Kelemahan pada kedua tungkainya sejak 3 bulan yang lalu

Merasakan baal pada kedua kakinya sejak 2 bulan yang lalu

Pasien tidak sadarkan diri 2 bulan yang lalu

Riwayat pengobatan TB (+)

PEMERIKSAAN FISIK

Status Lokalis

Deformitas (+)

gibbus (+)

nyeri tekan (+)

teraba lunak di Th 12

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen thoraks :

Rontgen toracolumbal :

Kesan : TB Paru
Kesan : tampak kompresi disertai destruksi end plate superior inferior
dengan kifosis serta paravertebra mass dapat sesuai dengan gambaran
spondilitis TB

MRI Torakolumbal :

Kesan : gambaran spondylodiscitis T11-12 dengan formasi abses

paravertebra setinggi T10-T12, sugestif abses epidural setinggi T11-12,
stenosis canalis derajat sedang dan penekanan medula spinalis level T1112.

PEMBAHASAN KASUS
33 Vertebrae:

7 Cervical (lordosis)
12 Thoracic (kyphosis)
5 Lumbar (lordosis)
5 Sacral fused (kyphosis)
4 Coccygeal (fused)

 Root exit spinal column via

intervertebral foramen :
C1-7 : exit above their vertebra
C8-L5 : exit below their vertebra (C7
exit above C7 vertebra and C8 exit
below C7 vertebra)
Medula spinalis end at L1 (Conus
Medullaris)
Lumbar and sacral nerve form cauda
equina in spinal canal before exit

Anatomi Vertebrae

SPONDYLITIS TUBERCULOSIS
Infeksi spinal yang disebabkan
oleh tuberculosis
Ditandai dengan adanya
angulasi pada spinal dimana
terdapatnya lesi tubercul
Disebut juga Potts disease