LAPORAN KASUS UJIAN

SCHIZOPHRENIA MULTIPLE EPISODES, CURRENTLY IN ACUTE

EPISODE WITH CATATONIA

Disusun oleh :
Vanny Mahesa Putri (030.09.264)

Pembimbing :
dr. Pramudya P., Sp.KJ
dr. Agus Susanto, Sp.KJ
dr. Eunice P. Najoan, Sp.KJ
dr. Rudyhard E. Hutagalung, Sp.KJ
dr. Feri Ikhwan Nasution, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJO JAKARTA
PERIODE 25 MEI 2015 26 JUNI 2015

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Status pernikahan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Ny. S
30 tahun
Perempuan
Islam
Betawi
S1
Ibu Rumah Tangga
Menikah
Komp. DRP II RT 010/002 No. 100 Kebon Jeruk

Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 6 Juni 2015.

II.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Data didapat dari:
1. Autoanamnesis: pasien sulit untuk komunikasi
2. Alloanamnesis tanggal 11 Juni 2015
a. Tn. A (Suami pasien, 27 tahun, wiraswasta, suku Betawi, agama Islam,
tinggal serumah dengan pasien)
b. Tn. T (Bapak pasien, 58 tahun, wiraswasta, suku Betawi, agama Islam,
tinggal serumah dengan pasien)
3. Catatan medik
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Rumkital Dr. Mintohardjo pada tanggal 6 Juni 2015
dengan keluhan mendadak diam tidak bergerak sejak 12 jam sebelum masuk
rumah sakit.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien tidak bersuara saat diwawancara. Tubuh pasien terasa sengaja
dikakukan dan saat tangan pasien diangkat, pasien dapat mempertahankan posisi
melawan gravitasi tanpa tujuan dalam waktu beberapa menit. Selain itu,
pandangan mata pasien tertuju pada satu titik di depan, saat berusaha dialihkan
pandangannya namun tidak berubah. Pasien tidak mau membuka mulutnya dan
pasien juga tidak mau makan dan minum. Beberapa kali pasien tidak mau ke
kamar mandi sehingga mengompol.
2. Alloanamnesis
Keluarga membawa pasien dengan keluhan mendadak duduk diam tidak
bergerak sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit. Kejadian tersebut terjadi
setelah pasien mengganti popok anaknya dan melihat darah di popok tersebut.
Pasien panik kemudian mendadak terdiam dalam posisi duduk. Pasien tidak

berbicara, pandangan kosong hanya melihat ke depan tanpa dapat dialihkan, dan
badan pasien kaku tidak bergerak.
Sebelum pasien duduk diam seperti itu, keluarga menyadari perilaku
pasien berubah, kira-kira sudah 1 minggu. Pasien sudah jarang mengurusi
anaknya, saat anak menangis pasien hanya diam saja dan tidak memberi ASI.
Anak pasien akhirnya diberikan susu formula.
Pasien ditunggui oleh bapak dan suami pasien secara bergantian. Menurut
keterangan suami, pasien dapat berbicara padanya dan ingin makan jika disuapi
suaminya. Selama suami bersamanya, pasien menunjukkan respon baik namun
pada saat suami akan pergi, pasien kembali diam bahkan dengan bapaknya
sendiri. Pasien hanya ingin makan roti dan minum air putih. Pasien tidak mau ke
kamar mandi, sehingga badan hanya di lap dan dipakaikan diaper.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1) Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien mengalami serangan pertama pada tahun 2006 kemudian di rawat
di Pulau Bengkalis dengan diagnosis Skizofrenia. Saat itu pasien mengamuk
dan gelisah. Menurut keterangan keluarga, penyebabnya adalah pada saat
ospek universitas pasien merasa terlalu berat untuknya, selain itu patah hati
ditinggal menikah oleh pacarnya. Kemudian pasien diberi obat dan diminum
teratur, gejala berkurang dan pasien dapat beraktivitas seperti semula.
Serangan kedua terjadi pada tahun 2012. Saat itu pasien mengamuk
kembali dan tidak ingin melakukan kegiatan apapun. Menurut keluarga,
penyebab kali ini adalah masalah dalam pekerjaannya dan pasien merasa
takut karena dikejar-kejar orang yang menyukai pasien.
Pasien diberikan obat dan diminum secara teratur. Sampai pada akhir
tahun 2013, saat pasien sudah mulai stabil, pasien berencana untuk menikah
pada April 2014. Tahun 2014 kontrol ke poliklinik psikiatri dan diberikan
edukasi berhenti minum obat jika positif hamil. Pasien ternyata positif hamil
dan akhirnya tidak minum obat tersebut. Selama hamil, pasien tidak pernah
kambuh lagi.
2) Riwayat Gangguan Medis Umum
Pasien tidak terdapat riwayat Diabetes Melitus, Hipertensi, Asma, Alergi,
dan penyakit jantung maupun paru.
3) Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien tidak pernah mengonsumsi alkohol dan zat-zat psikoaktif.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1) Masa Prenatal dan Perinatal
3

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Kondisi kesehatan

ibu saat mengandung pasien baik, tidak pernah menderita penyakit yang
serius. Pasien lahir cukup bulan secara sectio caesaria di rumah sakit.
2) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pada masa ini, riwayat tumbuh kembang pasien sesuai dengan usianya.
Pasien mendapat ASI selama 6 bulan. Pasien tidak pernah menderita sakit
yang serius.
3) Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik. Pasien merupakan anak
yang suka bergaul dan mempunyai teman yang banyak baik di sekolah
maupun di daerah rumah.
4) Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pada masa ini pasien tumbuh menjadi remaja yang aktif di sekolahnya
dan disenangi banyak teman.
5) Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien telah menyelesaikan sekolahnya sampai dengan sarjana.
Dalam perjalanan pendidikannya, pasien tidak menemukan masalah yang
berarti.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di kantor pos pada bagian yang mengurusi
pengiriman barang. Sampai suatu ketika, pasien terlibat masalah
mengenai pekerjaannya, pasien dituduh tidak mengirim suatu barang
yang penting dari suatu bank. Menurut laporan penerima barang, barang
tersebut tidak sampai padanya dan komplain ke kantor pos tersebut.
Menurut pasien, barang tersebut sudah dikirim. Karena tidak tahan
dengan tuduhan tersebut akhirnya pasien mengundurkan diri. Setelah itu
pasien usaha membuat kue dengan ibunya untuk dijual dan dipesan
tetangga sekitar rumah.
c. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah secara taaruf pada usia 29 tahun dan telah
dikaruniai seorang anak perempuan. Anak lahir dengan sectio caesaria
atas indikasi letak sungsang.
d. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam dan selama ini pasien taat beribadah.
e. Riwayat Psikoseksual
Pasien melakukan hubungan seksual pertama kali dengan suami.
f. Aktivitas Sosial

Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan yang dilakukan di

lingkungan rumah dan pasien juga jarang berkomunikasi dengan tetangga
sekitar.
g. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum.
h. Riwayat Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama kedua orang tua, adik, suami, dan
satu anak di rumah pribadi milik kedua orangtuanya. Pasien sejak
menikah sudah tidak bekerja.
i. Riwayat Keluarga

Keterangan Gambar:
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar untuk pasien

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Hubungan

pasien dengan orang tua dan saudara-saudaranya cukup baik. Pasien
dikenal oleh keluarga sebagai pribadi yang pendiam. Dalam keluarga
tidak ada yang menderita keluhan seperti pasien dan gangguan jiwa
lainnya.
j. Persepsi Keluarga tentang Pasien
Keluarga menerima keadaan pasien sekarang dan mengharapkan
pasien mendapatkan pengobatan yang adekuat sehingga pasien dapat
sembuh dan beraktivitas seperti semula terutama mengurus bayinya
karena pasien baru melahirkan.
III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

(berdasarkan pemeriksaan tanggal 11 Juni 2015)
A. Deskripsi Umum
Kesadaran
5

Kompos mentis, terdapat gangguan dalam memusatkan, mengalihkan, dan

mempertahankan perhatian.
Penampilan
Pasien perempuan, tampak sesuai dengan usia, memakai baju terusan
panjang berwarna merah muda, memakai sarung, berpakaian tidak rapi, perawatan
diri kurang baik.
Psikomotor
Badan pasien kaku saat digerakkan dan terdapat hambatan (catatonic
rigidity), badan tidak bergerak dan mata pasien tertuju pada satu titik di depan
(stupor), dan pada saat anggota tubuh pasien digerakkan pada posisi tertentu yang
melawan gravitasi kemudian pasien memepertahankan posisi tersebut dalam
beberapa menit (katalepsi).
Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien tidak kooperatif terhadap pemeriksa.
B. Pembicaraan
Pasien tidak bersuara (mutisme).
C. Mood dan Afek
Afek
Ekspresi afektif
Keserasian
Empati

:
:
:
:

hypothym
datar
tidak serasi
tidak dapat diempati

D. Gangguan Persepsi
Waham dan halusinasi sulit dinilai.
E. Proses Pikir
1) Arus Pikir
- Produktivitas

: Kualitas
: sulit dinilai
Kuantitas : sulit dinilai
- Kontinuitas
: sulit dinilai mutisme
- Hendaya berbahasa : sulit dinilai
2) Isi Pikir
- Preokupasi
: sulit dinilai
- Gangguan isi pikiran
: sulit dinilai

F. Kesadaran dan Kognisi

1) Orientasi
Orientasi waktu, tempat, dan orang sulit dinilai.
2) Daya Ingat
Daya ingat baik jangka panjang, jangka pendek, maupun jangka segera sulit
dinilai.
3) Konsentrasi dan Perhatian
Sulit dinilai.
4) Kemampuan Membaca dan Menulis
6

Sulit dinilai.
5) Kemampuan Visuospasial
Sulit dinilai.
6) Pikiran Abstrak
Sulit dinilai.
7) Intelegensi dan Kemampuan Informasi
Sulit dinilai.
8) Kemampuan Mengendalikan Impuls
Pasien tidak dapat mengendalikan impuls.
9) Daya Nilai dan Tilikan
Daya nilai sosial
: sulit dinilai
Uji daya nilai
: sulit dinilai
Daya nilai realita
: sulit dinilai
Tilikan
: sulit dinilai
10) Taraf dapat Dipercaya
Dapat dipercaya
IV.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus
Keadaan Umum
: baik
Kesadaran
: compos mentis
Status Gizi
: gizi cukup
Tanda Vital
: TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Suhu
: 36,9oC
Mata dan THT
: dalam batas normal.
Mulut dan gigi
: dalam batas normal
Thoraks
: cor/pulmo : dalam batas normal
Abdomen
: dalam batas normal
Ekstremitas
: gerakan +/+, kekuatan otot 5/5
B. Status Neurologis
GCS
: 15
Gejala rangsang selaput otak
: negatif
Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal :
- Tremor tangan
: negatif
- Akatisia
: negatif
- Bradikinesia
: negatif
- Cara berjalan
: tidak dapat dinilai
- Keseimbangan
: tidak dapat dinilai
- Rigiditas
: positif
Motorik
: tidak dapat dinilai
Sensorik
: tidak dapat dinilai
C. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

VI.

Terdapat gangguan bicara (mutism), gangguan perilaku (katatonik), dan gejala

negatif (afek datar).

Terdapat gangguan fungsi (pekerjaan, sosial, dan perawatan diri).
Terdapat riwayat skizofrenia sebelumnya dengan dua kali serangan.

DIAGNOSIS
Schizophrenia Multiple Episodes, Currently in Acute Episode with Catatonia.
Ditegakkan berdasarkan :
A. Terdapat gangguan bicara (mutism), gangguan perilaku (katatonik), dan gejala
negatif (afek datar).
B. Terdapat gangguan fungsi (pekerjaan, sosial, perawatan diri).
C. Terdapat riwayat skizofrenia sebelumnya dengan dua kali serangan.
D. Bukan karena obat-obatan atau zat psikoaktif.

VII.

VIII.

DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
2. Psikologik
3. Lingkungan dan Sosioekonomi

: dalam batas normal.

: diam dan pandangan kosong.
: dalam batas normal.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam
Hal-hal yang mempengaruhi prognosis :
Keluarga dan suami mendukung dalam kesembuhan pasien.
Pasien tidak mengalami perburukan dari serangan pertama maupun kedua.
Setelah gejala akut berakhir, biasanya pasien dapat beraktivitas seperti biasa.

IX.

PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka
Aripiprazole 1 x 15 ml
B. Psikoterapi
Terapi individual
:
Tetap berkomunikasi dengan pasien dan memotivasi pasien agar dapat
berkomunikasi kembali.
Memotivasi pasien agar melakukan pengobatan dengan baik.
Terapi keluarga
:
Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien dan

X.

pengobatan yang dilakukan pasien.

Keluarga diharapkan memantau kepatuhan minum obat dari pasien.
Menyarankan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan pasien.
Keluarga tetap memberikan dukungan penuh terhadap pasien.

SARAN
Mengikuti terapi yang diberikan oleh dokter baik berupa obat-obatan maupun
terapi suportif.
8

Membantu pasien agar dapat berkomunikasi kembali dengan baik.