STATUS PASIEN LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH KOTA TEGAL

Nama Mahasiswa

: Indrastiti Pramitasari Dokter Pembimbing : dr.H. R. Setyadi, Sp.A

NIM

: 030.09.121

Tanda tangan

I. IDENTITAS PASIEN
DATA
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Suku Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Keterangan
Asuransi
No. RM

PASIEN
AYAH
IBU
An. MKA
Tn. S
Ny. Y
1 thn 8 bulan
30 tahun
27 tahun
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Kemantran RT 4/ RW 3, Kramat, Tegal
Islam
Islam
Islam
Jawa
Jawa
Jawa
SMA
SMP
Buruh Pabrik
Ibu rumah tangga
Rp 2.500.000
Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung
BPJS Non PBI
781445

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu kandung pada hari
Selasa, 7 Juli 2015, di Bangsal Puspa Nidra.
a. Keluhan Utama
Sesak napas sejak 5 jam SMRS
b. Keluhan Tambahan
Demam, batuk
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Kardinah Tegal dengan keluhansesak sejak 5 jam
SMRS. Sesak dirasakan pasien pada siang hari, tidak berkurang dengan istirahat.
1

Sesak tidak disertai bunyi ngik. Sesak dirasakan semakin lama semakin berat. Selain
sesak, sebelumnya pasien mengalami demam sejak 5 hari SMRS. Demam dirasa
tinggi dan naik turun. Naik turun demam tidak dipengaruhi oleh waktu. Oleh karena
itu pasien dibawa oleh orangtua pasien berobat ke dokter umum. Pasien diberikan
obat penurun panas, tetapi gejala tidak berkurang.
Selain demam, bersamaan dengan itu pasien juga mengalami batuk. Batuk
yang dialami pasien berdahak tetapi dahak tidak dapat keluar. Batuk berdarah
disangkal.
Riwayat mual muntah disangkal, riwayat BAB cair disangkal. Menurut Ibu
pasien, makan pasien berkurang tetapi pasien masih mau minum susu. BAK dan
BAB normal.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini. Tidak ada riwayat alergi
obat atau makanan sebelumnya, tidak ada riwayat operasi, riwayat trauma. Pasien
mempunyai riwayat kejang demam pada umur 9 bulan. Riwayat asma, pengobatan
paru, disangkal.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah dan Ibu pasien tidak mengalami hal yang serupa. Riwayat batuk-batuk dan sesak
napas pada orangtua pasien disangkal. Selain dengan orangtua, pasien juga tinggal
bersama nenek dan keluarga budenya. Menurut ibu pasien, keluarga budenya tersebut
mengalami batuk-batuk lama. Riwayat asma dan pengobatan paru pada kedua
orangtua disangkal.
f. Riwayat Kebiasaan Orang Tua Pasien
Ayah pasien merupakan seorang perokok, sehari satu-dua bungkus. Ayah
pasien sering merokok dirumah.
g. Riwayat Lingkungan Perumahan
Orangtua pasien mempunyai rumah pribadi di Babakan, tetapi saat ini tinggal
di rumah nenek pasien. Kepemilikan rumah yang saat ini ditinggali yaitu rumah
nenek pasien. Rumah berukuran 8 x 10 m. Kamar tidur berjumlah 2, kamar mandi
berjumlah 1, terdapat dapur dan terdapat ruang keluarga. Penerangan rumah
bersumber listrik dan dan air minum dari air sumur. Limbah rumah tangga tersalur di
selokan di dalam rumah dengan aliran lancar. Cahaya matahari dapat masuk ke
dalam rumah, lampu tidak dinyalakan pada siang hari. Jika jendela dibuka maka
udara dalam rumah tidak pengap.
2

Kesan: Keadaan lingkungan rumah padat tetapi sanitasi baik, ventilasi dan
pencahayaan baik.
h. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien adalah seorang buruh bangunan, dengan penghasilan perbulan
rata-rata kurang lebih Rp.2.500.000,- per bulan. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah
tangga dan tidak memiliki penghasilan sendiri. Ayah menanggung nafkah 2 orang
yaitu 1 orang istri dan 1 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung lewat BPJS.
Kesan: Riwayat sosial ekonomi kurang.
i. Riwayat Kehamilan dan Pemeriksaan Prenatal
Ibu memeriksakan kehamilannya secara teratur di bidan sebulan sekali dan
dokter spesialis kebidanan dan kandungan satu kali pada trimester terakhir.
Mendapatkan suntikan TT 2x dan suplemen penambah darah. Tidak pernah
menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan
disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat demam selama
kehamilan disangkal. Ibu pasien pada awal kehamilan asupan makan kurang, akan
tetapi pada akhir kehamilan nafsu makan Ibu membaik.
Kesan: Riwayat pemeliharaan prenatal baik.
j. Riwayat Persalinan

Tempat kelahiran

: Ruang bersalin RSUD Kardinah Tegal

Penolong persalinan

: Bidan

Cara persalinan

: Pervaginam spontan

Masa gestasi

: 38 minggu G1P0A0

Air ketuban

: Ibu tidak tahu

Berat badan lahir

: 3200 gram

Panjang badan lahir

: 47 cm

Lingkar kepala

: Ibu lupa

Langsung menangis

: Ya

Nilai APGAR

: Ibu tidak tahu

Kelainan bawaan

: Tidak ada

Penyulit/ komplikasi

: tidak ada
3

Kesan: Neonatus aterm, lahir spontan, bayi dalam keadaan sehat.

k. Riwayat Pemeliharaan Postnatal
Pemeliharaan setelah kehamilan dilakukan di bidan dan anak dalam keadaan
sehat.
Kesan: Riwayat pemeliharaan postnatal baik.
l. Corak Reproduksi Ibu
Ibu P1A0, anak pertama (pasien) laki-laki yaitu berumur 21 bulan, lahir secara
pervaginam spontan.
m. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu pasien mengaku saat ini menggunakan KB suntik tiga bulan.
n. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan
o Berat badan lahir 2700 gram, panjang badan lahir 47 cm.
o Berat badan sekarang 9 kg, tinggi badan sekarang 80 cm.

Perkembangan
o Senyum

: Ibu lupa

o Tengkurap

: 3,5 bulan

o Mengangkat kepala

: 2,5 bulan

o Duduk

: 7 bulan

o Merangkak

: 9 bulan

o Berdiri

: 12 bulan

o Berjalan

: 14 bulan

Kesan: Usia anak saat ini 21 bulan. Riwayat pertumbuhan dan

perkembangan anak tidak terlambat dan sesuai dengan usia.
o. Riwayat Makan dan Minum Anak
Ibu memberikan anak ASI eksklusif sampai usia kurang lebih 6 bulan. Usia
lebih dari 6 bulan pasien tetap diberikan ASI dicampur dengan susu formula dan
makanan pendamping seperti pisang dan biskuit. Saat ini pasien berusia 21 bulan,
masih minum ASI dan susu formula, serta diberi makan nasi dengan lauk sayur4

sayuran dan tahu tempe, 3x sehari. Pasien kurang suka memakan daging dan sangat
senang buah-buahan.
Kesan: Kualitas makanan cukup dan kuantitasnya baik.
p. Riwayat Imunisasi
VAKSIN
BCG
DPT
POLIO

2 bln
2 bln
Saat

CAMPAK
HEPATITIS B

lahir
9 bln
Saat

DASAR (umur)
4 bln
6 bln
2 bln
4 bln
1 thn
1 bln

6 bln

ULANGAN (umur)
-

lahir

Kesan: Imunisasi dasar sesuai umur

q. Silsilah/Ikhtisar Keturunan

Keterangan:

= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien

III.PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Selasa, tanggal 7 Juli 2015, pukul 11.30
WIB, di Bangsal Puspa Nidra.
a. Kesan Umum
Kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang, sesak (+)
b. Tanda Vital
Tekanan darah

: Tidak dilakukan

Nadi

: 120x/menit, reguler, isi dan ketegangan cukup

Laju nafas

: 32x/menit

Suhu

: 37,90 C (aksila)

c. Data Antropometri
Berat badan sekarang

: 9 kg

Panjang badan sekarang

: 80 cm

d. Status Generalis

Kepala: Normosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), mata
cekung (-/-), lakrimasi (-/-).

Hidung: Bentuk normal, simetris, napas cuping hidung (-/-)

Telinga : Bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-).

Mulut: Bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-), mukosa hiperemis (-),
lidah normoglossia.

Tenggorok: Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 hiperemis (-), detritus (-),
granulasi (-).

Leher: Simetris, pembesaran KGB (-).

Axilla: Pembesaran KGB (-).

Thorax: Dinding thorax normothorax dan simetris

Pulmo:

Inspeksi: Pergerakan dinding toraks kiri-kanan simetris, retraksi (+).

Palpasi: Tidak ada hemitoraks yang tertinggal, vokal fremitus simetris
sama kuat.
6

Perkusi: Sonor pada kedua hemitoraks.

Auskultasi: Suara napas vesikuler di seluruh lapang paru kiri dan paru
kanan, ronki (+/+), wheezing (+/+).

Cor:

Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak.

Palpasi: Iktus kordis teraba di ICS IV midklavikula sinistra.

Perkusi: Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen:
Inspeksi: Datar dan simetris.
Auskultasi: Bising usus (+) normal.
Palpasi: Supel, turgor kembali <2 detik, nyeri tekan (-), hepar dan lien
tak teraba membesar.
Perkusi: Timpani di keempat kuadran abdomen.
Inguinal: Pembesaran KGB (-).
Genitalia: Jenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan.
Anorektal: Tidak dilakukan pemeriksaan.
Kulit: Tidak terdapat kelainan
Ekstremitas:
Superior
+/+
-/<2
-/Normotonus
Normotrofi

Akral Hangat
Akral Sianosis
CRT
Oedem
Tonus Otot
Trofi Otot

Inferior
+/+
-/<2
-/Normotonus
Normotrofi

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 6 Juli 2015
PEMERIKSAAN
CBC
Lekosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
RDW
MCV
MCH
MCHC

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

11.8
4.6
9.2
27.6
17.9
60.0
19.9
33.1

103/ul

4,5 13,5

106/uL
g/dL
%
%
U
Pcg
g/dL

3,8 5,8
10,8 15,6
35 45
11,5 14,5
73 101
22 34
33 36
7

Trombosit
SERO

103/ul

256

IMUNOLOGI
CRP

POS 48

150 521

Negatif

Laboratorium 7 Juli 2015

URINALISA
PEMERIKSAAN
Makroskopis
Warna
Kekeruhan
Kimia Urin
pH
Protein

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

Kuning
Jernih

Kuning
Jernih

5,5
Negatif

6.0-9.0
Negatif,

+-/

+1/0,30,
Reduksi
Mikroskopis

0.15,

+2/1.00,

+3/3.00, +4/10.0
Negatif

Negatif

(Sedimen)
Eritrosit

0-2

/lpb

+1/<4,

Leukosit

0-2

/lpb

+3/10-29, +4
+1/<4,
+2/5-9.

Epitel
Silinder
Bakteri
Kristal
Jamur
KHUSUS
Berat Jenis
Bilirubin

POS (1+)
Negatif
Negatif
(+) Amorf
Negatif

Negatif

1.010
Negatif

1.005-1.030
Negatif

Urobilinogen
Keton
Nitrit
Eritrosit
Lekosit

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

+2/5-9.

+3/10-29, +4

Negatif

Pemeriksaan Radiologi (Rontgen Thorax) 6 Juli 2015

Deskripsi: Infiltrate paracardial (+), sillhoute sign (+), COR CTR <0,56
Kesan: Bronchopneumonia
V. PEMERIKSAAN KHUSUS
Pemeriksaan Status Gizi
Data Antropometri
Anak laki-laki usia 21 bulan

Pemeriksaan Status Gizi

Pertumbuhan persentil anak menurut CDC

Berat badan 9 kg

adalah sebagai berikut:

Tinggi badan 80 cm

BB/U= 9/12,2 x 100% = 73% (Gizi rendah

menurut berat badan per umur)

TB/U = 80/95 x 100% = 94% (Gizi normal

menurut tinggi badan per umur)

BB/TB = 9/11,2 x 100% = 80.3% (Gizi

kurang)

Kesan: Anak laki-laki 21 bulan, status gizi

kurang.

Pemeriksaan Lingkar Kepala (Kurva Nellhaus)

Lingkar kepala sekarang: 47 cm

10

VI. DAFTAR MASALAH

Anamnesis:
Terdapat sesak, demam dan batuk
Pemeriksaan fisik:
Terdapat berat badan per umur rendah, berat badan per tinggi badan kurang, terdapat

ronkhi basah halus dan wheezing pada kedua lapang paru

Pemeriksaan penunjang:
Terdapat penurunan hemoglobin 9,2 mg/dl, hematokrit 27,6%, dan CRP positif 48

pada laboratorium darah. Pada pemeriksaan thoraks foto, terdapat bercak infiltrat pada
pericardial dengan kesan adanya bronkopneumonia.
VII. DIAGNOSIS BANDING

VIII.

Bronkopneumonia
Bronkiolitis
Bronkitis akut
Anemia mikrositik
Gizi kurang
DIAGNOSIS KERJA

Bronkopneumonia dengan anemia mikrositik dan gizi kurang.

11

IX. PENATALAKSANAAN
a. Medikamentosa

IVFD RL 10 tpm

Inj. Amoxillin 3 x 1/3 mg

Inj Colsan 200 3 x 1

Nebulizer NaCL 3%, Ventolin, NaCL 3%

Paracetamol syr 3 x 1 cth

Lasal exp 3 x cth

Ferriz 1 x cth

b. Nonmedikamentosa

Rawat inap

Diet lunak

Edukasi keluarga pasien mengenai penyakit pasien, komplikasi penyakit

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

: ad bonam

XI. SARAN PEMERIKSAAN

-

Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah

Pemeriksaan serologi
Pemeriksaan fungsi paru
Pemeriksaan serum iron dan TIBC

XII. PERJALANAN PENYAKIT

7 Juli 2015 (Puspa Nidra)
S

Hari Perawatan ke-1

Demam sejak 5 hari SMRS, naik S

8 Juli 2015 (Puspa Nidra)

Hari Perawatan ke-2
Demam naik turun, batuk (+) dahak

12

A
P

turun, sesak (+), batuk (+), pilek (-),

tidak keluar, sesak berkurang, muntah

muntah (+), makan berkurang, minum

(-), makan kurang, minum (+)

(+), BAK normal

KU: CM, TSS

TTV: HR 140x/m, RR 32x/m, S 38,30

TTV: HR 118x/m, RR 28x/m, S :37,30

Kepala: Mesosefali

Kepala: Mesosefali

Mata: CA (-/-), SI (-/-),

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks: SNV (+/+), rh (+/+), wh (+/+),

Toraks: SNV (+/+), rh (+/+), wh (+/+),

BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)

BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)

Abdomen: Supel, BU (+), NT (-),

Abdomen: Supel, BU (+), NT (-),

hepar dan lien tidak teraba membesar

hepar dan lien tidak teraba membesar

Ekstremitas atas: AH (+/+), OE (-/-)

Ekstremitas atas: AH (+/+), OE (-/-)

Ekstremitas bawah: AH (+/+), OE (-/-)

Ekstremitas bawah: AH (+/+), OE (-/-)

CRT < 2 detik

A
Bronkopneumonia
Anemia mikrositik hipokrom
P
IVFD RL 10 tpm
Nebulizer NaCL 3%, Ventolin,

NaCL 3%
Inj Amoxillin 3 x 1/3
Inj Colsan 200 3 x 1
PCT syr 3 x 1 cth
Lasal exp 3 x cth

Hari Perawatan ke-3

Demam semalam tinggi, saat

CRT < 2 detik

Bronkopneumoni
Anemia mikrositik
IVFD RL 10 tpm
Nebulizer NaCL 3%, Ventolin,

9 Juli 2015 (Puspa Nidra)

S

KU: CM, TSS

NaCL 3%
Inj Amoxillin 3 x 1/3
Inj Colsan 200 3 x 1
PCT syr 3 x 1 cth

Lasal exp 3 x cth

Ferriz 1 x cth

10 Juli 2015 (Puspa Nidra)

ini S

Hari Perawatan ke-4

Demam berkurang, batuk (+) berdahak,

berkurang

sesak berkurang, makan dan minum (+),

Sesak (+), batuk (+), nafsu makan

BAK normal

membaik, BAK normal

13

KU: CM, TSS

KU: CM, TSS

TTV: HR 110x/m, RR 30x/m, S 37,6C

TTV: HR 104x/m, RR 28x/m, S 36,9C

Kepala: Mesosefali

Kepala: Mesosefali

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks: SNV (+/+), rh (+/+), wh (+/+),

Toraks: SNV (+/+), rh (+/+), wh (+/+),

BJ 1-2 normal reguler, m (-), g (-), s(-)

BJ 1-2 normal reguler, m (-), g (-), s(-)

Abdomen: Supel, BU (+), NT (-), hepar

Abdomen: Supel, BU (+), NT (-), hepar

dan lien tidak teraba membesar

dan lien tidak teraba membesar

Ekstremitas atas: AH (+/+), OE (-/-)

Ekstremitas atas: AH (+/+), OE (-/-)

Ekstremitas bawah: AH (+/+), OE (-/-)

Bronkopneumonia

Ekstremitas bawah: AH (+/+), OE (-/-)

Bronkopneumonia

Anemia mikrositik
P
IVFD RL 15 tpm
Nebulizer NaCL 3%, Ventolin,

NaCL 3%
Inj Amoxillin 3 x 1/3
Inj Colsan 200 3 x 1
PCT syr 3 x 1 cth

Anemia mikrositik
IVFD RL 15 tpm
Nebulizer NaCL 3%, Ventolin,

NaCL 3%
Inj Amoxillin 3 x 1/3
Inj Colsan 200 3 x 1
PCT syr 3 x 1 cth

Lasal exp 3 x cth

Xanvit syr 1 x 1

Lasal exp 3 x cth

Xanvit syr 1 x 1

BAB II
ANALISIS KASUS
Pasien anak laki-laki 21 bulan, didiagnosis dengan Bronkopneumonia, Anemia
Mikrositik Hipokrom dan Status Gizi Kurang. Dasar diagnosis ditegakkan dari anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Masalah

Interpretasi
14

Anamnesis
Pada anamnesis didapatkan bahwa

Pada

pasien sesak napas. Sesak napas

bronkopneumonia, gejala fisik biasanya

sebelumnya didahului dengan demam

didahului dengan adanya ISPA. Pada

dan batuk.

kasus ini, terdapat gejala ISPA terlebih

Ayah dan ibu pasien tidak mengalami

dahulu seperti batuk, demam, dan baru

gejala yang sama seperti pasien, tetapi

kemudian terjadi sesak napas. Batuk pada

bude pasien mengalami batuk-batuk

bronkopneumonia anak dapat disertai

yang lama. Pasien dan orangtuanya

dengan dahak, awalnya batuk kering

saat ini tinggal bersama nenek dan

kemudian menjadi berdahak. Kemudian

keluarga budenya.

ada pula gambaran infeksi umum seperti

Ayah pasien merokok dan mempunyai

demam, malaise dan anak menjadi rewel.

kebiasaan

Pada kasus ini, terdapat gejala infeksi

merokok

di

lingkungan

rumah

anak-anak

umum maupun

dengan

infeksi dari saluran

pernapasan.
Saat ini pasien dan ayah ibunya tinggal
serumah dengan nenek dan keluarga
budenya. Diketahui bahwa bude pasien
sudah

mengalami

batuk-batuk

lama.

Walaupun belum diketahui dengan pasti

penyebab batuk-batuk lama pada keluarga
pasien, namun kontak ini dapat menjadi
faktor resiko terjadinya bronkopneumoni
pada pasien.
Ayah pasien sering merokok di lingkungan
rumah, hal ini menyebabkan pasien sering
terpajan polusi atau asap dari rokok
tersebut, dimana terpajannya polusi atau
asap merupakan faktor resiko terjadinya
bronkopneumoni.
-

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik yang didapat -

Dari pemeriksaan fisik yang didapatkan

saat awal pasien masuk yaitu pada

dapat dilihat bahwa pasien mengalami

tanda vital suhu tubuh meningkat

demam.

38,6C dan pernapasan yang cepat

Ronkhi basah halus pada kedua lapang

Pasien

juga

terlihat

sesak.

15

Pada

pemeriksaan

antropometri,

paru dapat menunjukkan gejala kearah

didapatkan berat badan pasien menurut

bronkopneumoni. Demam dan ronkhi

umur dibawah rata-rata dan berat

pada kasus ini menandakan adanya

badan per tinggi badan pasien kurang

Pada pemeriksaan fisik lainnya

infeksi pada jaringan paru, sementara

sesak napas yang terjadi dikarenakan

didapatkan ronkhi basah halus (+) dan

reaksi

wheezing (+) pada kedua lapang paru

-

inflamasi

pada

bronkus

dan

kemudian lumen bronkial terisi eksudat.

Pada
pemeriksaan
antropometri
menandakan adanya status gizi kurang.

Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium

dan Rontgen Thoraks)
Pada pasien didapatkan hasil

laboratorium:
Anemia (Hb : 9,2 mg/dl)
-

Pada pemeriksaan rontgen thorax:

Infiltrate paracardial (+), sillhoute sign (+),

COR CTR <0,56
Kesan: Bronchopneumonia

Pada pneumonia virus dan mikoplasma,

umumnya

ditemukan

leukosit

dalam

batas normal atau sedikit meningkat.

Akan tetapi pada pneumonia bakteri
didapatkan leukositosis yang berkisar
antara 15.000 40.000 / mm3 dengan
predominan

PMN.

Kadang-kadang

terdapat anemia ringan dan laju endap

darah ( LED ) yang meningkat. Pada
pasien hanya didapatkan anemia, namun
penyebab dari pneumoni pada pasien ini
belum

dapat

ditentukan

jika

hanya

melihat dari hasil laboratorium dan masih

memerlukan

pemeriksaan

penunjang

lainnya yang lebih spesifik.

Pada pemeriksaan rontgen

thoraks

ditemukan kelainan seperti di atas. Pada

bronkopneumoni gambaran yang akan
didapat yaitu berupa bercak bercak
infiltrat halus yang dapat meluas hingga
daerah perifer paru, disertai dengan
peningkatan corakan peribronkial. Hal ini
sesuai dengan gambaran foto thorax pada
pasien

dimana

menunjukan

adanya
16

bercak infiltrat di pericardial.

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

III.1

DEFINISI
Bronkopneumonia adalah peradangan pada paru dimana proses peradangannya
ini menyebar membentuk bercak-bercak infiltrat yang berlokasi di alveoli paru dan
dapat pula melibatkan bronkiolus terminal.7

17

Gambar 1. Bronkopneumonia

III.2

EPIDEMIOLOGI

Insidens penyakit saluran napas menjadi penyebab angka kematian dan kecacatan
yang tinggi di seluruh dunia. Sekitar 80% dari seluruh kasus baru praktek umum
berhubungan dengan infeksi saluran napas yang terjadi di masyarakat (PK) atau di dalam
rumah sakit/ pusat perawatan (pneumonia nosokomial/ PN). 8
Infeksi saluran napas bawah masih tetap merupakan masalah utama dalam
bidang kesehatan, baik di negara yang sedang berkembang maupun yang sudah maju.
Laporan WHO 1999 menyebutkan bahwa penyebab kematian tertinggi akibat
penyakit infeksi di dunia adalah infeksi saluran napas akut termasuk pneumonia dan
influenza. Insidensi pneumonia komuniti di Amerika adalah 12 kasus per 1000 orang
per tahun dan merupakan penyebab kematian utama akibat infeksi pada orang dewasa
di negara itu. Angka kematian akibat pneumonia di Amerika adalah 10%. Di Amerika
dengan cara invasif pun penyebab pneumonia hanya ditemukan 50%. Penyebab
pneumonia sulit ditemukan dan memerlukan waktu beberapa hari untuk mendapatkan
hasilnya, sedangkan pneumonia dapat menyebabkan kematian bila tidak segera
diobati, maka pada pengobatan awal pneumonia diberikan antibiotika secara empiris.6
III.3

ETIOLOGI

18

Etiologi pneumonia sulit dipastikan karena kultur sekret bronkus merupakan

tindakan yang sangat invasif sehingga tidak dilakukan. Patogen penyebab pneumonia
pada anak bervariasi tergantung :
a. Usia
b. Status imunologis
c. Status lingkungan
d. Kondisi lingkungan (epidemiologi setempat, polusi udara)
e. Status imunisasi
f. Faktor pejamu (penyakit penyerta, malnutrisi). 4
Usia pasien merupakan peranan penting pada perbedaan dan kekhasan
pneumonia anak, terutama dalam spectrum etiologi, gambaran klinis dan strategi
pengobatan. Etiologi pneumonia pada neonatus dan bayi kecil meliputi Streptococcus
grup B dan bakteri gram negatif seperti E.colli, pseudomonas sp, atau Klebsiella sp.
Pada bayi yang lebih besar dan balita pneumoni sering disebabkan oleh Streptococcus
pneumonia, H. influenzae, Stretococcus grup A, S. aureus, sedangkan pada anak yang
lebih besar dan remaja, selain bakteri tersebut, sering juga ditemukan infeksi
Mycoplasma pneumoniae.
Daftar etiologi pneumonia pada anak sesuai dengan usia yang bersumber dari
data di Negara maju dapat dilihat di tabel 1.4

Tabel 1. Etiologi Pneumonia

Usia

Etiologi yang sering

Etiologi yang jarang

Lahir - 20 hari

Bakteri

Bakteri

E.colli

Bakteri anaerob

Streptococcus grup B

Streptococcus grup D

Listeria monocytogenes

Haemophillus influenza
Streptococcus pneumonie
Virus
CMV
19

HMV
3 miggu 3

Bakteri

Bakteri

bulan

Clamydia trachomatis

Bordetella pertusis

Streptococcus

Haemophillus

pneumonia

tipe B

Virus

Moraxella catharalis

Adenovirus

Staphylococcus aureus

Influenza

Virus

Parainfluenza 1,2,3

CMV

4 bulan 5

Bakteri

Bakteri

tahun

Clamydia pneumoniae

Haemophillus

influenza

influenza

tipe B
Mycoplasma pneumonia

Moraxella catharalis

Streptococcus

Staphylococcus aureus

pneumonia
Virus

Neisseria meningitides

Adenovirus

Virus

Rinovirus

Varisela Zoster

Influenza
Parainfluenza
5

tahun

remaja

Bakteri

Bakteri

Clamydia pneumoniae

Haemophillus influenza

Mycoplasma pneumonia

Legionella sp

Streptococcus

Staphylococcus aureus

pneumonia
Virus
Adenovirus

20

Epstein-Barr
Rinovirus
Varisela zoster
Influenza
Parainfluenza

III.4

KLASIFIKASI
Pembagian pneumonia sendiri pada dasarnya tidak ada yang memuaskan, dan
pada umumnya pembagian berdasarkan anatomi dan etiologi. Beberapa ahli telah
membuktikan bahwa pembagian pneumonia berdasarkan etiologi terbukti secara
klinis dan memberikan terapi yang lebih relevan. 4
a. Berdasarkan lokasi lesi di paru
Pneumonia lobaris
Pneumonia lobularis (bronkopneumoni)
Pneumonia interstitialis
b. Berdasarkan asal infeksi
Pneumonia yang didapat dari masyarkat (community acquired pneumonia =
CAP)
Pneumonia yang didapat dari rumah sakit (hospital-based pneumonia)
c. Berdasarkan mikroorganisme penyebab
Pneumonia bakteri
Pneumonia virus
Pneumonia mikoplasma
Pneumonia jamur
d. Berdasarkan karakteristik penyakit
Pneumonia tipikal
21

Pneumonia atipikal
e. Berdasarkan lama penyakit
Pneumonia akut
Pneumonia persisten
Klasifikasi Pneumonia Berdasarkan Lingkungan dan Pejamu
Tabel 2. Klasifikasi Berdasarkan Lingkungan dan Penjamu
Tipe Klinis

Epidemiologi

Pneumonia Komunitas

Sporadis atau endemic; muda atau orang

tua

Pneumonia Nosokomial

Didahului perawatan di RS

Pneumonia Rekurens

Terdapat dasar penyakt paru kronik

Pneumonia Aspirasi

Alkoholik, usia tua

Pneumonia pada gangguan

Pada pasien transplantasi, onkologi, AIDS

imun

III.5

PATOGENESIS
Istilah pneumonia mencangkup setiap keadaan radang paru dimana beberapa
atau seluruh alveoli terisi dengan cairan dan sel-sel darah. Jenis pneumonia yang
umum adalah pneumonia bakterialis yang paling sering disebabkan oleh
pneumokokus. Penyakit ini dimulai dengan infeksi dalam alveoli, membran paru
mengalami peradangan dan berlubang-lubang sehingga cairan dan bahkan sel darah
merah dan sel darah putih keluar dari darah masuk kedalam alveoli. Dengan
demikian, alveoli yang terinfeksi secara progresif menjadi terisi dengan cairan dan
sel-sel, dan infeksi disebarkan oleh perpindahan bakteri dari alveolus ke alveolus. 2

22

Gambar 5. Gambaran Alveoli pada Pneumonia

Pada keadaan normal, saluran respiratorik mulai dari area sublaring sampai
parenkim paru adalah steril. Saluran napas bawah ini dijaga tetap steril oleh
mekanisme pertahanan bersihan mukosiliar, sekresi imunoglobulin A, dan batuk.
Mekanisme pertahanan imunologik yang membatasi invasi mikroorganisme patogen
adalah makrofag yang terdapat di alveolus dan bronkiolus, IgA sekretori, dan
imunoglobulin lain. 4
Umumnya mikroorganisme penyebab terhisap ke paru bagian perifer melalui
saluran respiratori. Mula-mula terjadi edema akibat reaksi jaringan yang
mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman ke jaringan sekitarnya. Bagian paru
yang terkena mengalami konsolidasi, yaitu terjadi serbukan sel PMN, fibrin, eritrosit,
cairan edema, dan ditemukannya kuman di alveoli. Stadium ini disebut stadium
hepatisasi merah. Selanjutnya, deposisi fibrin semakin bertambah, terdapat fibrin dan
leukosit PMN di alveoli dan terjadi proses fagositosis yang cepat. Stadium ini disebut
stadium hepatisasi kelabu. Selanjutnya, jumlah makrofag meningkat di alveoli, sel
akan mengalami degenerasi, fibrin menipis, kuman dan debris menghilang. Stadium
ini disebut stadium resolusi. Sistem bronkopulmoner jaringan paru yang tidak terkena
akan tetap normal.4
Pneumonia viral biasanya berasal dari penyebaran infeksi di sepanjang jalan
napas atas yang diikuti oleh kerusakan epitel respiratorius, menyebabkan obstruksi
jalan napas akibat bengkak, sekresi abnormal, dan debris seluler. Diameter jalan napas
yang kecil pada bayi menyebabkan bayi rentan terhadap infeksi berat. Atelektasis,
edema interstisial, dan ventilation-perfusion mismatch menyebabkan hipoksemia yang
sering disertai obstruksi jalan napas. Infeksi viral pada traktus respiratorius juga dapat
meningkatkan risiko terhadap infeksi bakteri sekunder dengan mengganggu
mekanisme pertahanan normal pejamu, mengubah sekresi normal, dan memodifikasi
flora bakterial.4

23

Ketika infeksi bakteri terjadi pada parenkim paru, proses patologik bervariasi
tergantung organisme yang menginvasi. M. pneumoniae menempel pada epitel
respiratorius, menghambat kerja silier, dan menyebabkan destruksi seluler dan
memicu respons inflamasi di submukosa. Ketika infeksi berlanjut, debris seluler yang
terlepas, sel-sel inflamasi, dan mukus menyebabkan obstruksi jalan napas, dengan
penyebaran infeksi terjadi di sepanjang cabang-cabang bronkial, seperti pada
pneumonia viral. S. pneumoniae menyebabkan edema lokal yang membantu
proliferasi mikroorganisme dan penyebarannya ke bagian paru lain, biasanya
menghasilkan karakteristik sebagai bercak-bercak konsolidasi merata di seluruh
lapangan paru.5,6
Infeksi streptokokus grup A pada saluran napas bawah menyebabkan infeksi
yang lebih difus dengan pneumonia interstisial. Pneumonia lobar tidak lazim. Lesi
terdiri atas nekrosis mukosa trakeobronkial dengan pembentukan ulkus yang
compang-camping dan sejumlah besar eksudat, edema, dan perdarahan terlokalisasi.
Proses ini dapat meluas ke sekat interalveolar dan melibatkan fasa limfatika.
Pneumonia yang disebabkan S.aureus adalah berat dan infeksi dengan cepat menjelek
yang disertai dengan morbiditas yang lama dan mortalitas yang tinggi, kecuali bila
diobati lebih awal. Stafilokokus menyebabkan penggabungan bronkopneumoni yang
sering unilateral atau lebih mencolok pada satu sisi ditandai adanya daerah nekrosis
perdarahan yang luas dan kaverna tidak teratur.1
III.6

GEJALA KLINIS
Riwayat klasik dingin menggigil yang disertai dengan demam tinggi, batuk
dan nyeri dada. Anak sangat gelisah, dispnu, pernapasan cepat dan dangkal disertai
pernapasan cuping hidung dan sianosis sekitar hidung dan mulut. Kadang-kadang
disertai muntah dan diare. Batuk biasanya tidak ditemukan pada permulaan penyakit,
mungkin terdapat batuk setelah beberapa hari mula-mula kering kemudian menjadi
produktif. Pada stadium permulaan sukar dibuat diagnosis dengan pemeriksaan fisik,
tetapi dengan adanya nafas cepat dan dangkal, pernafasan cuping hidung dan sianosis
sekitar mulut dan hidung baru dipikirkan kemungkinan pneumonia. Penyakit ini
sering ditemukan bersamaan dengan konjungtivitis, otitis media, faringitis, dan
laringitis. Anak besar dengan pneumonia lebih suka berbaring pada sisi yang sakit
dengan lutut tertekuk dengan nyeri dada.1,3,4,8
24

III.7

PEMERIKSAAN FISIK
Dalam pemeriksaan fisik ditemukan hal-hal sebagai berikut :

Suhu tubuh 38,5o C

Pada setiap nafas terdapat retraksi otot epigastrik, interkostal, suprasternal, dan
pernapasan cuping hidung.

Takipnoe

Pada palpasi ditemukan fremitus vokal menurun.

Pada perkusi lapangan paru redup pada daerah paru yang terkena.

Pada auskultasi dapat terdengar suara pernafasan menurun. Fine crackles

(ronki basah halus) yang khas pada anak besar bisa tidak ditemukan pada bayi.
Dan kadang terdengar juga suara bronkial.4

III.8

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Pada pneumonia virus dan mikoplasma umumnya leukosit dalam batas
normal. Pada pneumonia bakteri didapatkan leukositosis yang berkisar antara 15.000
40.000/mm3 dengan predominan PMN. Kadang-kadang terdapat anemia ringan dan
laju endap darah (LED) yang meningkat. Secara umum, hasil pemeriksaan darah
perifer lengkap dan LED tidak dapat membedakan antara infeksi virus dan bakteri
secara pasti.1,4
2. C-Reactive Protein (CRP)
Secara klinis CRP digunakan sebagai alat diagnostik untuk membedakan
antara faktor infeksi dan noninfeksi, infeksi virus dan bakteri, atau infeksi bakteri
superfisialis dan profunda. Kadar CRP biasanya lebih rendah pada infeksi virus dan
infeksi bakteri superfisialis daripada infeksi bakteri profunda. CRP kadang digunakan
untuk evaluasi respons terhadap terapi antibiotik.1,4
Pemeriksaan CRP dan prokalsitonin juga dapat menunjang pemeriksaan
radiologi untuk mengetahui spesifikasi pneumonia karena pneumokokus dengan nilai
CRP 120 mg/l dan prokalsitonin 5 ng/ml. 6

25

3. Pemeriksaan Mikrobiologis
Pemeriksaan mikrobiologik untuk diagnosis pneumonia anak tidak rutin
dilakukan kecuali pada pneumonia berat,dan jarang didapatkan hasil yang positif.
Untuk pemeriksaan mikrobiologik, spesimen dapat berasal dari usap tenggorok, sekret
nasofaring tidak memiliki nilai yang berarti. Diagnosis dikatakan definitif bila kuman
ditemukan dari darah, cairan pleura, atau aspirasi paru.4
4. Pemeriksaan serologis
Uji serologik untuk medeteksi antigen dan antibodi pada infeksi bakteri tipik
mempunyai sensitivitas dan spesifitas yang rendah. Akan tetapi, diagnosis infeksi
Streptokokus grup A dapat dikonfirmasi dengan peningkatan titer antibodi seperti
antistreptolisin O, streptozim, atau antiDnase B. Uji serologik IgM dan IgG antara
fase akut dan konvalesen pada anak dengan infeksi pneumonia oleh Chlamydia
pneumonia dan Mycoplasma pneumonia memiliki hasil yang memuaskan tetapi tidak
bermakna pada keadaan pneumonia berat yang memerlukan penanganan yang cepat.4,6
5. Pemeriksaan Roentgenografi
Foto rontgen toraks proyeksi posterior-anterior merupakan dasar diagnosis
utama pneumonia. Tetapi tidak rutin dilakukan pada pneumonia ringan, hanya
direkomendasikan pada pneumonia berat yang dirawat dan timbul gejala klinis berupa
takipneu, batuk, ronki, dan peningkatan suara pernafasan. Kelainan foto rontgen
toraks pada pneumonia tidak selalu berhubungan dengan gambaran klinis. Umumnya
pemeriksaan yang diperlukan untuk menunjang diagnosis pneumonia hanyalah
pemeriksaan posisi AP. Lynch dkk mendapatkan bahwa tambahan posisi lateral pada
foto rontgen toraks tidak meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas penegakkan
diagnosis.1,4,6
Secara umum gambaran foto toraks terdiri dari:

Infiltrat interstisial, ditandai dengan peningkatan corakan bronkovaskular,

peribronchial cuffing dan overaeriation. Bila berat terjadi pachy consolidation
karena atelektasis.

Infiltrat alveolar, merupakan konsolidasi paru dengan air bronchogram.

Konsolidasi dapat mengenai satu lobus disebut dengan pneumonia lobaris atau
26

terlihat sebagai lesi tunggal yang biasanya cukup besar, berbentuk sferis,
berbatas yang tidak terlalu tegas dan menyerupai lesi tumor paru disebut
sebagai round pneumonia

Bronkopneumoni ditandai dengan gambaran difus merata pada kedua paru

berupa bercak-bercak infiltrat yang dapat meluas hingga daerah perifer paru
disertai dengan peningkatan corakan peribronkial.

Foto rontgen tidak dapat menentukan jenis infeksi bakteri, atipik, atau virus.
Tetapi gambaran foto rontgen toraks dapat membantu mengarahkan kecenderungan
etiologi. Penebalan peribronkial, infiltrat interstitial merata dan hiperinflasi cenderung
terlihat pada pneumonia virus. Infiltrat alveolar berupa konsolidasi segmen atau lobar,
bronkopneumoni dan air bronchogram sangat mungkin disebabkan oleh bakteri. 4
III.9

DIAGNOSIS
Diagnosis etiologik berdasarkan pemeriksaan mikrobiologis dan/atau serologis
merupakan dasar terapi yang optimal. Akan tetapi, penemuan bakteri penyebab tidak
selalu mudah karena memerlukan laboratorium penunjang yang memadai. Tidak ada
gejala distress pernafasan, takipneu, batuk, ronki, dan peningkatan suara pernafasan
dapat menyingkirkan dugaan pneumonia. Terdapatnya retraksi epigastrik, interkostal,
dan suprasternal merupakan indikasi tingkat keparahan. Pada bronkopneumoni,
bercak-bercak infiltrat didapati pada satu atau beberapa lobus. Foto rontgen dapat juga
menunjukkan

adanya

komplikasi

seperti

pleuritis,

atelektasis,

abses

paru,

pneumotoraks atau perikarditis. Gambaran ke arah sel polimorfonuklear juga dapat

dijumpai. Pada bayi-bayi kecil jumlah leukosit dapat berada dalam batas yang normal.
Kadar hemoglobin biasanya normal atau sedikit menurun.4,6
Tingginya angka morbiditas dan mortalitas pneumonia pada balita, upaya
penanggulangannya WHO mengembangkan pedoman diagnosis dan tatalaksana yang
sederhana. Tujuannya ialah menyederhanakan kriteria diagnosis berdasarkan gejala
klinis yang dapat dideteksi, menetapkan klasifikasi penyakit, dan menentukan
penatalaksanaan. Tanda bahaya pada anak berusia 2 bulan-5 tahun adalah tidak dapat
minum, kejang, kesadaran menurun, stridor, mengi, demam, atau menggigil. 4
Klasifikasi pneumonia berdasarkan pedoman tersebut.
27

Bayi dan anak berusia 2 bulan 5 tahun :

Pneumonia berat
-

Frekuensi pernafasan pada anak umur 2-12 bulan 50 x/menit, Usia 1-5
tahun 40 x/menit

Adanya retraksi

Sianosis

Anak tidak mau minum

Tingkat kesadaran yang menurun dan merintih (pada bayi)

Anak harus dirawat dan di terapi dengan antibiotik

Pneumonia
-

Frekuensi pernafasan pada anak umur 2-12 bulan 50 x/menit, Usia 1-5
tahun 40 x/menit

Adanya retraksi

Anak perlu di rawat dan berikan terapi antibiotik

Bayi berusia di bawah 2 bulan

Pada bayi berusia dibawah 2 bulan, perjalanan penyakit lebih bervariasi.
Klasifikasi pneumonia pada kelompok usia ini adalah sebagai berikut :

Pneumonia
-

Bila ada nafas cepat 60 x/menit atau sesak nafas

Harus dirawat dan diberikan antibiotik

Bukan pneumonia
-

Tidak ada nafas cepat atau sesak nafas

Tidak perlu dirawat, cukup diberikan pengobatan simptomatik

III.10 PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan antibiotika
Pemberian antibiotika berdasarkan derajat penyakit

Pneumonia ringan

28

Amoksisilin 25 mg/kgBB dibagi dalam 2 dosis sehari selama 3 hari.

Diwilayah resistensi penisilin yang tinggi dosis dapat dinaikan sampai 8090 mg/kgBB.

Kotrimoksazol (trimetoprim 4 mg/kgBB sulfametoksazol 20 mg/kgBB)

dibagi dalam 2 dosis sehari selama 5 hari

Pneumonia berat
-

Kloramfenikol 25 mg/kgBB setiap 8 jam

Seftriakson 50 mg/kgBB i.v setiap 12 jam

Ampisilin 50 mg/kgBB i.m sehari empat kali, dan gentamisin 7,5

mg/kgBB sehari sekali

Benzilpenisilin 50.000 U/kgBB setiap 6 jam, dan gentamisin 7,5 mg/kgBB

sehari sekali

Pemberian antibiotik diberikan selama 10 hari pada pneumonia tanpa

komplikasi, sampai saat ini tidak ada studi kontrol mengenai lama terapi
antibiotik yang optimal

Pemberian antibiotik berdasarkan umur

Neonatus dan bayi muda (< 2 bulan) :

-

ampicillin + aminoglikosid

amoksisillin-asam klavulanat

amoksisillin + aminoglikosid

sefalosporin generasi ke-3

Bayi dan anak usia pra sekolah (2 bl-5 thn)

-

beta laktam amoksisillin

amoksisillin-amoksisillin klavulanat

golongan sefalosporin

kotrimoksazol

makrolid (eritromisin)

Anak usia sekolah (> 5 thn)

-

amoksisillin/makrolid (eritromisin, klaritromisin, azitromisin)

tetrasiklin (pada anak usia > 8 tahun)

2. Penatalaksaan suportif

29

Pemberian oksigen lembab 2-4 L/menit sampai sesak

nafas hilang atau PaO2 pada analisis gas darah 60 torr

-

Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit.

Asidosis diatasi dengan pemberian bikarbonat intravena

dengan dosis awal 0,5 x 0,3 x defisit basa x BB (kg). Selanjutnya periksa
ulang analisis gas darah setiap 4-6 jam. Bila analisis gas darah tidak bisa
dilakukan maka dosis awal bikarbonat 0,5 x 2-3 mEq x BB (kg).

Obat penurun panas dan pereda batuk sebaiknya tidak

diberikan pada 72 jam pertama karena akan mengaburkan interpretasi
reaksi antibiotik awal. Obat penurun panas diberikan hanya pada penderita
dengan suhu tinggi, takikardi, atau penderita kelainan jantung.
Bila penyakit bertambah berat atau tidak menunjukkan perbaikan yang

nyata dalam 24-72 jam ganti dengan antibiotik lain yang lebih tepat sesuai
dengan kuman penyebab yang diduga (sebelumnya perlu diyakinkan dulu ada
tidaknya penyulit seperti empyema, abses paru yang menyebabkan seolah-olah
antibiotik tidak efektif).5
3. Penatalaksanaan bedah
Pada umumnya tidak ada tindakan bedah kecuali bila terjadi komplikasi
pneumotoraks atau pneumomediastinum.7
III.11 PROGNOSIS
Dengan pemberian antibiotika yang tepat dan adekuat, mortalitas dapat
diturunkan sampai kurang dari 1 %. Anak dalam keadaan malnutrisi energi protein
dan yang datang terlambat menunjukan mortalitas yang lebih tinggi.1

30

DAFTAR PUSTAKA

1.

Behrman RE, Vaughan VC. Nelson Ilmu Kesehatan

Anak. Bagian II. Edisi 15. EGC, Jakarta: 2000. hal: 883-889.

2.

Guyton, Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 2.

EGC, Jakarta: 2006. hal 554.

3.

Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi 3. Media

Aesculapius Fakultas Kedokteran UI, Jakarta: 2000. hal 465.

4.

Pedoman Diagnosis dan Terapi Kesehatan Anak,

UNPAD, Bandung: 2005.

5.

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Bandung: 2005.

6.

Pedoman Pelayanan Medis. Jilid 1. Ikatan Dokter Anak

Indonesia. Jakarta: 2010.

7.

Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: Konsep Klinis

Proses-proses Penyakit, Edisi 6, Penerbit EGC, Jakarta: 2005, hal: 804.

8.

Soeparman, Waspadji S. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II.

Balai Penerbit FKUI. Jakarta: 1999. hal: 695-705.

9.

Bordow RA, Moser KM (ed), Manual of Clinical

Problems in Pulmonary Medicine with Annonated Key References, 2nd edition, Little
Brown & Co (inc.), USA, 1986, p: 85-105
31

32