Hernia Inguinalis 03
Hernia Inguinalis 03
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Hernia inguinalis adalah salah satu masalah yang paling sering di jumpai
oleh ahli bedah umum. Hernia inguinalis pertama kali di temukan dalam tulisan
pada lebih dari 3.500 tahun yang lalu, dan perawatan bedah di lakukan
sekurangnya pada 2.000 tahun yang lalu. Terdapat banyak teori tentang etiologi
dan jumlah deskripsi anatomi, yang menghasilkan berbagai cara reparasi. Hernia
inguinalis adalah kegagalan dari lantai kanalis inguinalis. Ini diekspresikan
sebagai cincin internal yang berdilatasi pada hernia indirek atau sebagai
kelemahan dan penipisan difus pada hernia direk (Cameron, 1997).
Sebagian besar hernia timbul dalam regio inguinalis dengan sekitar 50
persen dari ini merupakan hernia inguinalis indirek dan 25 persen sebagai hernia
inguinalis direk (Sabiston, 1994).
Hernia inguinalis digambarkan dalam catatan peradaban kuno. Tetapi
terlewatkan beberapa abad, sebelum pemahaman secara jelas tentang anatomi
hernia diberikan. Walaupun ada kemajuan dan gambar anatomi manusia pada
tahun 1800-an, namun penatalaksanaan hernia pada waktu itu terutama dengan
observasi atau terapi penunjang, karena hasil terapi bedah sangat buruk.
Sebagai contoh, pada tahun 1891 Bull melaporkan hasil terapi hernia di amerika
serikat, terjadi kekambuhan 30 sampai 40 persen selama 1 tahun dan 100
persen selama 4 tahun. Pada tahun 1889, Bassini pertama melaporkan hasil
yang terus-menerus berhasil dengan perbaikan bedah pada hernia inguinalis.
Bassini menggunakan prosedur cermat dengan ligasi tinggi kantong hernia dan
pendekatan anatomo cermat bagi conjoined fascia dari muskulus oblikus
internus dan transverses abdominis keligamentum inguinal (poupart). Angka
kekambuhan dintara 251 pasien pertama hanya 3 persen.1
4
Shouldice
mengenalkan
konsep
membuka
lantai
inguinalis
dan
B. Tujuan penulisan
Untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti ujian akhir di Ilmu Bedah.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi
Regio inguinalis untuk beberapa struktur merupakan tempat peralihan
dari daerah perut ke organ organ kelamin luar dan ke tungkai bagian atas.
Garis pemisah anatomis antara kedua daerah tersebut di bentuk oleh
ligamentum inguinale (poupart) yang terletak diantara tuberculum ossis pubikum,
pada sisi medialnya dan spina illiaka anterior superior, pada sisi lateralnya.
Sebenarnya ligamentum inguinale ini merupakan tempat pertemuan fascia yang
menutupi permukaan perut dan fascia yang menutupi permukaan tungkai (fascia
lata)(kuijjer,1991).
Di atas ligamentum inguinale, funikulus spermatikus meninggalkan
rongga perut melalui anulus inguinalis profundus yang terletak di sebelah lateral.
Funikulus spermatikus ini menembus dinding perut melalui kanalis inguinalis
yang terletak sejajar dengan ligamentum inguinale dan berada di bawah kulit
dalam annulus inguinalis superfisialis yang terletak di sebelah medial. Lubang
yang di sebutkan belakangan ini dengan mudah dapat diraba di bawah kulit pada
dinding perut, kalau skrotum didorong ke dalam, serta meraba di atas lipatan
inguinale (kuijjer,1991).
Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh annulus inguinalis internus
yang merupakan bagian terbuka dari facia transversalis dan aponeurosis m.
transversus abdominis. Di medial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini
dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m.
obliqus eksternus. Atapnya ialah m. obliqus internus dan m. transverses
abdominis, dan didasarnya terdapat ligamentum inguinale, bagian depan
dibatasi oleh aponeorosis m. obliqus abdominis eksternus, belakang m. obliqus
abdominis internus. Kanal berisi tali sperma pada pria, dan ligamentum
rotundum pada wanita ( Syamsuhidayat dan Wim de Jong, 1997 ).
B. Fisiologi
Pada laki- laki, penutupan yang berhubungan dengan terjadinya hernia
ini memerlukan pengetahuan embriologis yang berhubungan dengan turunnya
testis. Mula- mula testis tumbuh sebagai suatu struktur di daerah ginjal dalam
abdomen (retroperitoneal). Selama pertumbuhan foetus testis akan turun
(descensus testis) dari dinding belakang abdomen menuju kedalam scrotum.
Selama penurunan ini peritoneum yang terdapat didepannya ikut terbawa serta
sebagai suatu tube, yang melalui kanalis innguinalis masuk kedalam scrotum.
Penonjolan peritoneum ini dikenal sebagai processus vaginalis. Sebelum lahir
processus vaginalis ini akan mengalami obliterasi, kecuali bagian yang
mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis. Jika processus vaginalis tetap
ada, akan didapat hubungan langsung antara cavum peritonei dengan scrotum,
hal ini potensial dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis dikemudian
hari.
C. Hernia inguinalis
a. Sejarah dan insidensi
Hernia inguinalis sudah dikenal sejak 1500 M,dalam bahasa Yunani
hernia mempunyai arti benjolan. Dalam bahasa latin berarti hancur atau
robek. Pada waktu itu untuk mengontrol hernia umum dipakai penyangga
atau plester. Pada tahun 1363, Guy de Chauliac memisahkan antara
hernia inguinalis dan femoralis dan juga menjelaskan teknik reduksi pada
kasus strangulasi. Stromeyer pada tahun 1559 memaparkan secara
lengkap dimana membedakan hernia inguinalis medialis dan lateralis,
9
testis pada
pembuluh
epigastrica inferior, yang keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu
annulus dan canalis inguinalis (Syamsuhidayat dan Wim de Jong,1997).
d. Etiologi
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena
sebab yang didapat. Lebih banyak pada pria dibandingkan pada wanita.
10
perut,
dan
kelemahan
otot
dinding
perut
karena
usia
11
volume
rongga
abdomen
sehingga
terjadi
otot
dinding
di
trigonum
Hesselbach,
hampir
selalu
12
D. Klasifikasi Hernia
a. Hernia secara umum
1. Hernia Internal yakni tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui
suatu lubang dalam rongga perut seperti foramen Winslow,
resesus retrosekalis atau defek dapatan pada mesentrium
umpamanya setelah anastomosis usus
2. Hernia eksternal yakni hernia yang menonjol keluar melalui
dinding perut, pinggang atau peritoneum
b. Hernia berdasarkan terjadinya
1. Hernia bawaan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau
sudah ada semenjak pertama kali lahir.
2. Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan bawaan
sejak lahir, tetapi hernia yang didapat setelah tumbuh dan
berkembang setelah lahir
c. Hernia menurut letaknya
1. Obturatorius
Yakni hernia melalui foramen obturatoria. Hernia ini berlangsung 4
tahap. Tahap pertama mula mula tonjolan lemak retroperitoneal
masuk kedalam kanalis obturatoria. Tahap kedua disusul oleh
tonjolan peritoneum parietal. Tahap ketiga, kantong hernianya
mungkin diisi oleh lekuk usus. Dan tahap keempat mengalami
inkarserasi parsial, sering secara Ritcher atau total.
2. Epigastrika
Hernia ini juga disebut hernia linea alba yang merupakan hernia
yang keluar melalui defek dilinea alba antara umbilicus dan
13
yaitu
trigonum
kostolumbalis
superior
(Grijnfelt)
14
15
vaskularisasi.
Hernia
strangulata
terjadi
gangguan
2.
16
E. Diagnosis
a. Anamnesis
Anamnesis
yang
terarah
sangat
membantu
dalam
menegakkan
17
adalah
hernia
inguinalis
lateralis.
Tetapi
kalau
benjolan
itu
merupakan
kantong
yang
ada
3. Perkusi
Bila isinya gas pada usus akan terdengar bunyi timpani.
19
4. Auskultasi
Terdengar suara usus, bila auskultasi negatif maka kemungkinan isi
hernia berupa omentum. Auskultasi juga bisa untuk mengetahui
derajat obstruksi usus (Kendarto Darmokusurno, 1993).
c. Pemeriksaan penunjang
1. Herniografi
Dalam teknik ini, 5080 ml medium kontras iodin positif di masukkan
dalam wadah peritoneal dengan menggunakan jarum yang lembut.
Pasien
kira- kira 25
hernia
F. Diagnosis banding
Diagnosis banding hernia inguinalis antara lain:
a. Hernia femoralis
Pada hernia inguinalis, leher hernia terletak diatas dan medial terhadap
ujung ligamentum. Pada hernia femoralis, leher hernia terletak dibawah
20
G. Penatalaksanaan
a. Konservatif
Pengobatan konservatif bukan merupakan tindakan definitif sehingga
dapat kambuh lagi.
1. Reposisi
Suatu usaha atau tindakan untuk memasukkan atau mengembalikan
isi hernia ke dalam cavum peritoneum atau abdomen secara hati-hati
dan dengan tekanan yang lembut dan pasti. Reposisi ini dilakukan
pada hernia inguinalis yang reponibel dengan cara memakai kedua
tangan. Tangan yang satu memegang lekuk yang sesuai dengan
pintunya (leher hernia diraba secara hati-hati, pintu dilebarkan),
sedangkan tangan yang lainnya memasukkan isi hernia melalui pintu
tersebut. Reposisi ini kadang dilakukan pada hernia inguinalis
21
b. Operatif
Pengobatan
operatif
merupakan
satu-satunya
pengobatan
hernia
yaitu
mulai
dari
mengikat
leher
hernia
dan
kasa,
dan
kantong
peritoneum
akan
timbul
di
sebelah
caudomedialnya. Kantong ini dijepit dengan dua buah pinset sirurgik dan
diangkat, kemudian dibuka dengan memperhatikan agar isi hernia
23
(usus) tidak terpotong. Kantong yang terbuka lalu dijepit dengan klem
Mickuliks sehingga usus tampak jelas. Kemudian usus dikembalikan ke
cavum abdominalis dengan rnelebarkan irisan pada kantong ke
proksimal sampai leher hernia. Sisa kantong sebelah distal dibiarkan
dalam skrotum pada hernia yang besar (karena bisa menimbulkan
banyak pendarahan), sedang hernia yang kecil sisa kantong tersebut
dibuang. Kemudian leher dijahit ikat. Puntung ini kemudian ditanamkan
di bawah conjoint tendon dan digantungkan. Selanjutnya karena locus
minoris resistantiae masih ada, perlu dilakukan hernioplasty (Kendarto
Darmokusumo, 1993).
Hernioplasty ada bermacarn-macam menurut kebutuhannya:
1. Ferguson
Yaitu funiculus spermaticus ditaruh di sebelah dorsal dari musculus
obliqus externus dan internus abdominis dan muskulus obliqus
internus dan transversus dijahitkan pada ligamenturn inguinale dan
meletakkan funiculus spermaticus di dorsal, kemudian aponeurosis
muskulus obliqus externus dijahit kembali sehingga tidak ada lagi
kanalis inguinalis.
2. Bassini
Muskulus obliqus internus dan muskulus transversus abdominis
dijahitkan pada ligamentum inguinale. Funikulus spermaticus
diletakkan ventral dari muskulus tadi tetapi dorsal dari aponeurosis
muskulus obliqus eksternus sehingga kanalis inguinalis kedua
muskuli tadi memperkuat dinding belakang dari kanalis inguinalis,
sehingga locus minoris resistantiae hilang.
3. Halstedt
24
Ketiga
muskulus,
muskulus
obliqus
eksternus
25
Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia richter.
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi
hernia. Pada pemulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem
organ atau struktur didalam hernia dan transudasi kedalam kantong
hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin
bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi
hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa
serosanguinus. Kalau isi hernis terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi
yang dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis jika terjadi
hubungan dengan rongga perut (Syamsuhidayat dan Wim de Jong,
1998).
Pada pasien dewasa. tingkat komplikasi dari herniorafi inguinal yang
terbuka berbeda antara 1% sampai 26% dengan banyak laporan yang
tersusun dari 7% sampai I 2%. Kira-kira 700 ribu herniorafi inguinal yang
terjadi setiap tahunnya, komplikasi yang muncul kira-kira 10% dari orangorang ini memiliki sebuah masalah yang cukup besar (Sabiston dan
Lyerly, 1997).
Infeksi luka merupakan masalah yang sering dihadapi. Sebuah infeksi
yang lebih dalam dapat berdampak dalarn kernunculan kembali hernia.
Kandung kemih dapat luka dengan cara saat dasar saluran inguinal
dibentuk kembali dan dilakukan untuk hernia pangkal paha. Jika rnungkin
melukai testis, vasdeferens, pembuluh darah atau syaraf illiohypogastrik,
illioinguinal (Schawrtz dan Shires, 1988).
Komplikasi intra operatif meliputi rnelukai atau pembedahan struktur
sperma, luka vaskular mernproduksi pendarahan, mengganasnya sakit
atau pengharnbatan syaraf-syaraf, luka visceral (biasanya perut atau
kandung kemih). Komplikasi sistemik setelah operasi berhubungan
dengan suatu prosedur khusus dalam kemunculannya.
b. Prognosis
26
Tergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi dari isi
kantong hernia (Kendarto Darmokusumo, 1993). Prognosis baik jika
infeksi luka, obstruksi usus segera ditangani.
Penyulit pasca bedah seperti nyeri pasca herniorafi, atrofi testis, dan
rekurensi hernia umumnya dapat diatasi (Cameron, 1997)
BAB III
KESIMPULAN
27
Sebuah hernia inguinal merupakan benjolan dari isi intra abdominal dalam
saluran inguinal. Bentuk yang menonjol tertutup oleh sebuah lapisan dari
peritoneum, menyebabkan sebuah kerusakan pada dasar saluran inguinal. Saat
kerusakan ini muncul secara lateral terhadap pembuluh darah epigastrik yang
dalarn, ini diklasifikasikan sebagai sebuah hernia inguinal tak langsung, saat
benjolan ini berada di tengah pembuluh darah, maka disebut sebuah hernia inguinal
langsung. Berikut ini adalah beberapa poin dari perbedaan dalam diagnosis:
1. Hernia inguinal langsung, biasanya muncul setelah usia 40 tahun dan
berbentuk berdiri atau menegang. Biasanya dapat dengan mudah dan cepat
berkurang sendiri.
2. Sebuah hernia yang lebih panjang dari lebarnya sering berupa hernia tak
langsung.
3. Seseorang yang telah berusia lanjut dengan integritas lapisan yang lemah
sering menderita hernia langsung (Nardi dan Zuidema, 1982).
Pada hernia inguinalis lateralis secara normal kantong peritoneum
terobliterasi sehingga kanalis inguinalis hanya akan terisi funikulus spermatikus
pada laki-laki dan ligamentum rotundum pada wanita. Jika terjadi kegagalan
obliterasi isi rongga peritoneum dapat memasuki kanalis inguinalis melalui cincin
inguinal (Mc. Dermott, 1990). Sedangkan pada hernia inguinalis medialis umumnya
bilateral, jarang mengalarni inkarserasi dan strangulasi (Syarnsuhidayat dan Wirn de
Jong, 1998).
Hernia inguinalis timbul paling sering pada pria dan lebih sering pada sisi
kanan dibandingkan sisi kiri. Peningkatan tekanan intra abdomen akibat berbagai
sebab, yang mencakup pengejanan mendadak, gerak badan yang terlalu aktif,
obesitas, batuk menahun, ascites. Mengejan pada waktu buang air besar, keharnilan
dan adanya masa abdomen yang besar merupakan predisposisi ke perkembangan
hernia inguinalis (Sabiston, 1994).
Sebagian besar hernia inguinalis adalah asimptomatik, dan kebanyakan
ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi benjolan pada anulus
28
pertama hernia adalah adanya masa dalam daerah inguinalis manapun atau bagian
atas skrotum (Sabiston, 1994).
Pada bayi dan anak adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha
biasanya di ketahui oleh orang tua. Jika hernia menganggu dan anak atau bayi
sering gelisah, banyak menangis dan kadang perut kembung, harus dipikirkan
kemungkinan hernia strangulata ( Syamsuhidayat dan Wim de Jong, 1997). Pasien
juga melaporkan adanya benjolan yang hilang di pagi hari tetapi menjadi semakin
besar pada siang hari. Lebih jarang pasien datang dengan onset akut gejala yang
parah, terutama setelah aktifitas mendadak atau mengejan.
Sebuah hernia inguinalis tidak pernah sembuh dengan sendirinya, dan jika
simptomatik maka cenderung memberat. Walaupun pasien dapat merasakan
semakin kecilnya gangguan dengan berjalannya waktu terutama dengan perubahan
aktifitas, gejala cenderung meningkat (Cameron, 1997).
Faktor - fakrtor yang paling penting dalam penanganan yang baik untuk
hernia inguinalis adalah penanganan yang sesuai dari dasar saluran inguinal,
dengan perkiraan fascia transversalis dan penutupan yang baik dari lingkaran
internal (Nardi dan Zuidena, 1982).
DAFTAR PUSTAKA
29
30
31
32