REFERAT HERNIA

Penyusun : Andre Ferryandri Susantio 030. 08. 025

Pembimbing :

Dr. Santi A, SpB

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah 12 November 2012 19 Januari 2013

LEMBAR PENGESAHAN
Referat Ilmu Kesehatan Anak dengan judul : Hernia Nama NIM : : Andre Ferryandri Susantio 030. 08. 025

Telah diterima dan disetujui oleh dokter pembimbing Dr. Santi A, SpB pada

Hari Tanggal

: :

Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah di Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih

Jakarta,

Desember 2012

Dr. Santi A, SpB.

KATA PENGANTAR Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat bimbingan dan

pertolongan-Nya, penulisan tugas referat ini dapat diselesaikan dengan baik. Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada Dr. Santi A, SpB yang telah bersedia meluangkan waktu membimbing penulis dalam penulisan referat ini. Terima kasih juga penulis ucapkan kepada semua pihak yang telah membantu terselesaikannya referat dengan judul Hernia dengan tepat waktu. Adapun penulisan ini diajukan sebagai salah satu tugas untuk menjalani dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik pada Bagian/SMF Ilmu Bedah di Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih. Seperti kata pepatah, Tak ada gading yang tak retak, penulis juga menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak yang membaca referat ini. Semoga referat ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam bidang Ilmu Bedah khususnya dan bidang kedokteran pada umumnya. Jakarta, Desember 2012 Salam,

Penulis

Pendahuluan Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan.pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan musulo-apneurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.

Hernia tetap merupakan problem kesehatan yang tidak bisa lepas dari problem sosial, banyak orang dengan tonjolan di lipat paha ke dukun sebelum dibawa ke rumah sakit atau dokter; adapula sebagian masyarakat yang merasa malu bila penyakitnya diketahui orang lain sakit demikian, sehingga hal-hal inilah yang kadangkala memperlambat penanganan penyakit dan khususnya hernia. Problem kedokteran yang penting adalah bagaimana mengurangi frekuensi timbulnya hernia inguinalis.

Dalam sejarahnya pada 1552 sebelum Masehi di Mesir telah dilaporkan pengobatan untuk hernia inguinalis dengan melakukan suatu tekanan dari luar. Galen pada tahun 176 Masehi melaporkan penurunan duktus testikularis melalui lubang kecil pada lower abdomen, kemudian ia meneliti dari awal tentang sebab terjadinya hernia inguinalis indirekta. Pada abad ke 5 sesudah Masehi pertama kali melaporkan pengobatan bedah terhadap hernia. Pada autopsi terhadap anak yang menderita hernia sebanyak 500 orang pada abad ke 18 dan 19didapatkan 56% adanya patensi dari prosesus vaginalis peritonei. sedangkan pada abad ke 19 melakukan berbagai metode pembedahan dalam mengatur kembali lapisan anatomis dari kanalis inguinalis dengan memperhatikan hubungan sekitarnya seperti struktur dari funikulus spermatikus

Bank pada tahun 1884 menyatakan bahwa pengobatan hernia yang definitif adalah dengan melakukan ikatan yang baik, kegagalan dalam tindakan tersebut didapatkan akibat kelemahan ikatannya. Selanjutnya dilaporkan pula pengangkatanlengkap kantong hernia melalui cincin hernia eksterna. Fergusson pada tahun 1899menekankan ligasi tinggi dari kantong hernia tanpa merusak struktur anatomisfunikulus dan lapisan anatomis dari kanalis inguinalis dengan melakukan insisiaponeurosis otot obliquus externus.

Mc Lennan pada tahun 1914 menyatakan pengobatan bedah telah dilakukan,penelitian retrospektif dengan analisis deskriptif terhadap 95 kasus herniainguinalis lateralis anak pada kurun waktu Januari 1988 sampai dengan Desember1991. Didapatkan 78,9% kasus laki-laki, 42,1% kelompok umur 0 -1 tahun; 52,6%hernia inguinalis lateralis dekstra; 31,6% hernia inguinalis inkarserata, terbanyak pada ke-lompok umur 0 - 1 tahun (50%); konservatif reduksi

berhasil pada 72,7%dilanjutkan dengan bedah elektif setelah 48 jam dan pada 8

kasus hernia inguinalisyang inkarserata dilakukan bedah emergensi. Bila tidak ditangani secara dini, Hernia Inguinal Lateralis (indirek) dapat menyebabkan terjadinya komplikasi seperti, terjadi perlengketan antara isi Hernia dengan dinding kantong Hernia sehingga isi Hernia tidak dapat dimasukkan kembali dan penekanan terhadap cincin Hernia semakin banyaknya usus yang masuk.

Salah satu penanganan yang dilakukan pada klien Hernia adalah herniotomi atau herniorafi. Dampak kesehatan yang ditimbulkan pada pasien yang dilakukan herniorafi diantaranya nyeri, aktivitas intoleran dan resiko terjadinya infeksi.

Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan hernia dapatan/akuisita Hernia diberi nama menurut letakya, misalnya diafragma, inguinal, umbilical, femoral. Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel. Ini biasanya

disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus. Hernia disebut hernia inkarserata atau hernia strangulata bila isnya terjepeit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatya, terjadi gangguan pasase dan vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk heria ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata. Pada keadaan sebenarnya gangguan vaskulariasasi telah terjadi pada saat jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gnagguan mulai dari bendungan sampai nekrosis. Nama yang lazim dipakai ialah hernia strangulata walalupun tidak ada gejala dan tanda strangulasi. Bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut sebagi hernia Richter. Ileus obstruksi mungkin parsial atau tota, sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan baru terdiagnosis pada waktu laparotomi. Komplikasi hernia Richter adalah strangulasi sehingga terjadi perforasi usus, dan pada hernia femoralis ini tampak seperti abses di daerah inguinal. Operasi darurat untuk hernia inkarserata merupakan operasi terbanyak nomor dua setelah operasi darurat untuk apendisitis. Selain itu, hernia inkarserata merupakan penyebab obstruksi usus nomor satu di Indonesia. Hernia eksterna adalah hernia yang menonjol ke luar melalui diniding perut, pinggang, atau perineum. Hernia interna adalah tonjolan usus tnpa kantong hernia melalui suatu lubang dalam rongga perut seperti foramen Winslow, resesus retrosekalis atau defek dapaan pada mesenterium umpamanya setelah anastomosis usus. Hernia insipiens atau hernia yang membalut erupakan hernia indirek yang yang berada di kanalis inguinalis yang ujungnya tidak keluar dari anulus eksterneus. Hernia yang kantongnya menjorok ke dalam celah antara lapisan dinding perut dinamakan hernia interparietalis atau hernia interstisialis. Pada hernia inguinalis lateralis, ujung kantong hernia mungkin terletak di dalam kanalis inguinalis di antara lapisan otot.

Hernia yang sebagian dinding kantongnya terentuk dari organ isi hernia, misalnya sekum, kolon sigmoid, atau kandung kemih, disebut hernia geser (sliding hernia) hernia geser dapat terjadi karena isi kantong berasal dari organ yang letaknya retroperitoneal. Alat bersangkutan tidak masuk ke kantong hernia, melainkan bergeser turun di retroperitoneal. Hernia epigastrika menonjol melalui defek di linea alba, kranial dari umbilikus. Yang jarang terjadi adalah hernia Spieghel ang muncul melalui tempat lemah di antara tepi lateral m. Rectus abdominis dengan linea semisirkularis. Hernia lumbalis menempati dinding perut bagian lateral, contohnya hernia sikatriks pada bekas luka operasi ginjal, herniadi trigonum lumbali inferior Petit, dan trionum lumbale superior Grijnfelt. Hernia di trigonum lumbale jarang ditemukan. Hernia sikatrisk atau hernia insisional terjadi pada bekas luka laparotomi. Sayatan pada nervus mengakibatkan anestesi kulit dan paralisis otot pada segmen yang dilayani oleh saraf yang bersangkutan. Ika lebih dari dua saraf terpotong, mungkin terjadi hernia ventralis, umpamanya pada insisi lumbotomi. Bentuk hernia lain yang juga jarang dijumpai ialah hernia obtuartoria melalui hernia obturatorium, dan hernia diafragmatika melalui foramen Bochdalek di diafragma. Hernia littre adalah hernia yang isinya divertikulum Meckel.

EPIDEMIOLOGI

Tujuh puluh lima persen dari semua kasus hernia di dinding abdomenmuncul didaerah sekitar lipat paha. Hernia indirect lebih banyak daripada herniadirect yaitu 2:1, dimana hernia femoralis lebih mengambil porsi yang lebihsedikit.

Hernia sisi kanan lebih sering terjadi daripada di sisi kiri. Perbandinganpria:wanita pada hernia indirect adalah 7:1. Ada kira-kira 750000 herniorrhaphydilakukan tiap tahunnay di amerika serikat, dibandingkan dengan 25000 untuk hernia femoralis, 166000 hernia umbilicalis, 97000 hernia post insisi dan 76000untuk hernia abdomen lainya.

Hernia femoralis kejadiannya kurang dari 10 % dari semua hernia tetapi40% dari itu muncul sebagai kasus emergensi dengan inkarserasi atau strangulasi.Hernia femoralis lebih sering terjadi pada lansia dan laki-laki yang pernahmenjalani operasi hernia inguinal.. meskipun kasus hernia femoralis pada pira danwanita adalah sama, insiden hernia femoralis dikalangan wanita 4 kali lebih seringdibandingkan dikalagan pria, karena secara keseluruhan sedikit insiden herniainguinalis pada wanita.

Anatomi Regio Inguinalis Kanalis Inguinalis Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis m.transversus adominis. Di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum, kanl ini dibatasi oleh anulus inguialis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m. Oblikus ekstenus. Atapnya adalah aponeurosis m. Oblikus eksternus dan di dasarnya terdapat ligantum inguinale. Kanal berisi tali sperma pada lelai, dan ligamentum rotundum pada perempuan. Hernia inguinalis indirek, disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena kelua dari ronggal peritoeum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pemuluh epigastrika inferior, kemudia hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Aabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam m. Kremaster, terletak anteromedial di hadap vas deferens dan struktur lain dalam tali sperma. Hernia inguinalis direk, disebut juga hernia inguinais medialis, menonjol langsung ke depan mealui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale di bagian inferior, pembuluh epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. Dasar segitiga Hesselbach dibentuk oleh fasia transversalyang diperkuat oleh serat aponeurosi m. Transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar mlalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.

Nervus ilioninguinalis dan n iliofemoralis mempersarafi otot di regio inguinalis, sekitar kanalis inguinalis, dan tali sperma, serta sensibilitas kulit regio inguinalis, skrotum, dan sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimomedial.

Kanalis femoralis Kanalis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam lakuna vasorum, dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat v.safena magna bermuara di dalam v. Femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineale (Ligamentum Cooper), sebelah lateral oleh sarung v. Femoralis, dan di sebelah medial oleh ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis. Aponeurosis Obliqus External Aponeurosis otot obliquus eksternus dibentuk oleh dua lapisan: superficialdan profunda. Bersama dengan aponeorosis otot obliqus internus dan transversusabdominis, mereka membentuk sarung rectus dan akhirnya

linea alba. externaloblique aponeurosis menjadi batas superficial dari kanalis inguinalis. Ligamentuminguinal terletak dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum

Otot Oblique internus Otot obliq abdominis internus menjadi tepi atas dari kanalis inguinalis .bagian medial dari internal oblique aponeurosis menyatu dengan serat dariaponeurosis transversus abdominis dekat tuberculum pubicum untuk membentuk conjoined tendon. adanya conjoined tendon yang sebenarnya te;ah banyak diperdebatkan, tetapi diduga oleh banyak ahli bedah muncul pada 10% pasien. Fascia Transversalis Fascia transversalis dianggap suatu kelanjutanb dari otot transversalis danaponeurosisnya. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan:"The fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian, satu terletak sedikit sebelum yang lainnya, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar; ia keluar daritendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan kelinea semulunaris

Ligamentum Cooper Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dandibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum cooper adalah titik fixasi yangpenting dalam metode perbaikan laparoscopic sebagaimana pada teknik McVay.

Preperitoneal Space preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, lymphatics, pembuluh darahdan saraf. Saraf preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalahnervus cutaneous femoral lateral dan nervus genitofemoral. nervus cutaneousfemoral lateral berasal dari serabut L2 dan L3 dan kadang cabang dari nervus femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang permukaan anterior otot iliaca dandibawah fascia iliaca dan dibawah atau melelui perlekatan sebelah lateralligamentum inguinal pada spina iliaca anterior superior.

Nervus genitofemoral biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 dankadang dari L3. Ia turun didepan otot psoas dan terbagi menjadi cabang genital danfemoral. Cabang genital masuk ke kanalis inguinalis melalui cincin dalam sedangkancabang femoral masuk ke hiatus femoralis sebelah lateral dari arteri. ductusdeferens berjalan melalui preperitoneal space dari caudal ke cepal dan medial kelateral ke cincin interna inguinal.Jaringan lemak, lymphatics, ditemukan di preperitoneal space, dan jumlahjaringan lemak sangat bervariasi

Hernia Inguinalis Etiologi

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang diddapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada lelaki ketimbang pada perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembetukan pintu masuk ernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Selain itu, diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu. Pada orang yang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis yang berjalan miring, adanya struktur m. Oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya fasia tranversa yang kuat menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak bertot. Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjdinya hernia. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia. Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis. Pada neonatus kurang lebih 90% prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30% prosesus vaginalis belum tertutup. Akan tetapi kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. Tidak sampai 10% anak dengan prosesus vaginalis paten menderita hernia. Pada lebih dari separuh populasi anak, dapat dijumpai prosesus vaginalis aten kontralateral, tetapi insidens hernia tidak melebihi 20%. Umumnya disimpulkan adanya prosesus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan faktor lain, seperti anulus inguinalis yang cukup besar. Tekanan intraabdomen yang meninggi secara kronik, seperti batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi, dan asites , sering disertai hernia inguinalis. Insidens hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1 dan 2%. Kemugkinan terjadi hernia pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-25%, dan bilateral 15%. kejadian hernia bilateral pada anak perempuan dibandingkan anak laki-laki kira-kira sama (10%) walaupun frekuensi prosesus vaginalis yang tetp terbuka lebih tinggi pada perempuan. Anak yang pernah menjalani operasi hernia pada waktu bayi, mempunyai kemungkinan 16% mendapat hernia kontralateral pada usia dewasa. Insidens hernia inguinalis pada orang dewasa kira-kia 2%. Kemungkinan kejadian hernia bilateral dari insidens tersebut mendekati 10%.

Insidens hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intraabdomen dan berkurangnya kekuatan jaringan penunjang. Dalam keadan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Selebihnya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n. Ilioinguinalis dan n. Iliofemoralis setelah apendektomi. Jika kantong hernia ingunalis lateralis mencapai skrotum, hernia disebut hernia skrotalis. Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau, jika tidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus. Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elephantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya. Hernia labialis ialah hernia inguinalis lateralis yang mencapai labium mayus. Secara klinis tampak benjolan pada labium mayus yang jelas pada waktu berdiri dan mengedan, dan hilang pada waktu berbaring. Diagnosis banding hernia labalis adalahhernia femoralis dan kista di kanalis Nuck yang menonjol di kaudal ligamentum inguinale dan di lateral tuberkulum pubikum. Kista kanalis Nuck teraba sebagai kista dengan batas jelas di sebelah kraniolateral berlainan dengan hernia indirek dan tidak dapat direposisi. Diagnosis Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalh adanya benjolan di lpat paha yang muncul pada waktu berdiri, bautk, bersin, ata mengedan, dan hilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbulikal berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium sewakut satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual/muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.

Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai geserkan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia beisi organ, tergantung isinya,pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking, pada anak, dapat dicobamendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposis, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau ujng jari menyentuh hernia, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalalu bagian sisi jari yang menyentuhnya, berarti hernia inguinalis medialis. Isi hernia , pada pada bayi perempuan yang terba seperti sebuah massa padat biasanya terdiri atas ovarium. Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tdak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus. Hernia harus dibedakan dari hidrokel atau elephantiasis skrotu. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya. Hernia Inguinalis Medialis Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan oleh faktor peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach. Oleh karena itu, hernia ini umumnya terjadi bilateral. Khususnya pada lelaki tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding kandung kemih. Kadang diteukan defek kecil di m.oblikus internus abdominis, pada segala usia, dengan cincing yang kaku dan tajam yang sering menyebabkan strangulasi. Hernia ini banyak diderita oleh penduduk di Afrika. Hernia Inguinalis Lateralis Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Disebut ndirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu anulus dan kanalis inguinalis, berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga

Hesselbach dan disebut sebagai hernia direk. Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk lonjong sedangkan hernia medial berbentuk tonjolan bulat. Pada bayi dan anak, hernia disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebelah kanan atau kiri. Hernia yang di kanan biasanya berisi sekum dan sebagian kolon asendens, sedangkan yang di kiri berisi sebagian kolon desendens. Gambaran Klinis Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan d lipat paha yang timbul pada waktu mengedan, batuk, atau engangkat beban berat, dan menghilang waktu istirahat baring. Pada bayi dan anak-anak, adanya benjolan hilang timbul di lipat paha biasanya diketahui oleh orang tua. Jika hernia menggangu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak menangis, dan kadang-kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata. Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum, atau labia dalam posis berdiri dan berbaring. Pasen diminta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetri dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalamkeadaan ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direposisi. Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak=anak, kadang cincin hernia dapat diraba berupa anulus inguinalis yang melebar. Pada hernia insipien tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari di dalam kanalis inguinalis dan tidak menonjol keluar. Pada bayi dan anak-anak akdang tidak terlihat adanya benjolan pada waktu menangis batuk, atau mengedan. Dalam hal ini perlu dilakukan palpasi tali sperma dengan membandingkan ang kiri dan yang kanan, kadang didapatkan tanda sarung tangan sutera. Tatalaksana Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakuka reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reosisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corng sedangkan tangan kanan memndorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi terjadi lebih sering terjadi pad

aumur d bawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin heria yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedatif dan kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi ni berhasil, anak disiapkan untuk operasi pad hari berikutnya . jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera. Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang lebih direposisi dan tidak pernah menyebuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Sebaiknya cara ini tidak dianjurkan karena menimbulkan komplikasi, antar alain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh darah testis. Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri atas herniotomi dan hernioplastik. Pada herniotomi dilakukan pembasan kantong hernia sampai ke leherya, kantong dibuk adan isi hernia dibebaskan kalua ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong ernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dpotong. Pada herioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakangn kanlis inguinalis. Hernioplastik lebih penting dalam mencegah terjadinya resedif dibandingkan hernitomi. Dikenal berbagai metode hernioplastik, seperti emperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transersa, dan menjahit pertemuan m. Transversus abdominis, m. Oblikus nternus abdominis ke ligamentum Cooper pada metode Mc Vay. Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama dipublikasi tahun 1887. Setelah diseksi kanalis inguinalis, dilakukan rekonstruksi dasar lipat paha dengan cara pengaporksimasi muskulus obliqus internus, muskulus transversus abdominis, dan fasia transversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale. Teknik dapat diterapkan, baik pada hernia direk maupun indirek. Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang dijahit. Untuk mengatasi masalah

ini, pada tahun delapan puluhan diopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu digunakan prostesis mesh untuk memperkuat fasiatransversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa mnjahitkan otot-otot ke inguinal. Pada hernia kongenital pada bayi dan anak-anak yang faktor penyebabnya adalah prosesus vaginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herioomi karena anulus inguinalis internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat. Terapi operatif hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap. Engingat kejadian hernia bilateral cukp tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral secara rutn, terutama pada hernia inguinalis sinistra. Hernia bilateral pada orang dwasa, dianjurkan melakukan operasi dalam satu tahap, kecuapi ada kontraindikasi. Kadang ditemukan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia inguinalis medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini, diperlukan hernioplastik yang dilakukan secara cermat dan teliti. Tidak satu pun teknik yang dapat menjamin bahwa tidak akan terjadi resisdif. Yang penting dierhatikan ilala mencegah terjadinya tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan. Uumnya dibutuhkan plastk dengan pstesis mesh misalnya. Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh kteknik reparasi dibandingkan dengan faktor konstitusi. Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residif yang paling sering ialah penutupan anulus inguinalis internus yang tidak memada, di antaranya karena diseksi kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantung hernia tidak ditemukan. Pda hernia inguinalis medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan plastik atau kekurangan lain dalam teknik. Pada operasi hernia secara laparoskopi diletakkan prostesis mesh di baah peritoneu pada dinding perut.

Komplikasi Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dilaami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel, ini dapat terjadi kalau isi hernia teralalu besar, misalnya terjaid atas omentum organ ekstraperitoneal (hernia geser) atau merupakan hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala kliniskecuali berupa benjolan. Dapat

pula terjadi isi hernia terekik oleh cincin hernia sehinga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsia seperti pada hernia Richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia femoralisdan hernia obutratoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkarserasi retrograd, yaitu dua segmen usus terperagkap di dalam kanton hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoeum seperti huruf W. Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atu struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan bersisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalu isi hernia terdiri atas usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut. Gambaran klinis hernia inkarseratayang mengadung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangancairan, elektrolit, dan asam basa. Bila atelah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi terjadi keadaa toksik akibat gangren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal. Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan dan tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses lokal. Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat. Oleh karena itu, perlu mendapat pertolongan segera.

Hernia Femoralis Hernia femoralis umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada perempua kira-kira 4 kali lelaki. Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdoen seperti mengangkat barang atau batuk. Benjolan ini hilna gpada waktu berbaring. Sering penderita datang ke doktera atau rumah sakit dengan hernia strangulata. Pada pemeriksan fisik ditemukan benjolan lunak di

lipat paha di bawah ligamentum inguinale di medial v. Femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidka jarang yang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan bejolan di lipat paha tidak ditemukan, karena kecilnya atau karena penderita gemuk. Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralsi. Selanjutnya isi hernia masuk ek dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan v. Femoralis sepanjang kurang lebih 2cm dan keluar pada fosa ovalis di lpat paha. Patofisiologi Secara patofisiologi peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemak preperitoneal ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya heria. Faktor penyebab lainnnya adalah kehamilan multipara, obesitas, dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi heriorafi pada hernia inguinalis, terutama yang memakai teknik Bassini atau Shouldie yang meyebabkan fasia transversa dan ligaentum inguinale lebih tergeser ke ventrkranial seingga kanalis femoralis lebih luas. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah strangulasi dengan segala akibatnya. Herni femoralis keluar di sebelah bawah ligamentum inguinale pada fosa ovalis. Kadagkadang hernia femorali tidak teraba dari luar, terutama bla merupakan hernia Richter. Diagnosis Banding Diagnosis banding herna femoralis antara lain limfadenitis yang disertai tanda radang lokal umum degan sumber infeksi di tungkai bawah perineum, anus, atau kulit tubuh kaudal dari tingkat umbilikus. Lipoma kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan jraingan lemak preperitoneal pada hernia femoralis. Variks tunggal di muara v. Safena magna dengan atau tanpa varises pada tungkai. Konsistensi variks tunggal di fosa ovalis lunak. Ketika batuk atau engedan benjolan variks membesar dengan gelombang dan muda dihilangkan dengan tekanan. Abses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa ovalis. Tidak jarang hernia Richter dengan strangulasi yang telah mengalami gangguan vitalitas isi hernia, memeberikan gambaran seperti abses. Setelah dilakuka tindakan insisi, ternyata yang keluar adalah isi usus, bukan nanah.

Untuk membedakannya, perlu diketahui bahwa munculnya hernia erat hubungannya dengan aktivitas, seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang disertai dengan peninggian tekanan intraabdomen. Sedangkan penyakit lain, seperti torsio testis atau limfadenitis femoralis, tidak berhubungan dengan aktifitas demikian. Terapi Setiap hernia femoralis memerlukan tindakan operasi, kecuali kalau ada kelainan lokal atau umum yang merupakan kontraindikasi operasi. Operasi terdiri atas herniotomi disusul dengan henioplastik dengan tujuan menjepit anulus femoralis. Hernia femoralis dapat didekati dari krural, inguinal, atau kombinasi keduanya. Pendekatan krural tanpa membuka kanalis inguinalis dipilih pada perempuan. Pendekatan inguinal dengan membuka kanalis inguinalis sambil menginspeksi dinding posteriornya biasanya dilakukan pada lelaki karena hernia femoralis pada lelaki lebih sering disertai dengan hernia inguinalis medialis. Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada hernia femoralis inkarserata, hernia residif atau kombinasi dengan hernia inguinalis. Pada pendekatan krural, hernioplastik dapat dilakukan dengan menjahitkan ligamentum inguinale ke ligamentum Cooper. Pada teknik Bassini melalui regio inguinalis, ligamentum inguinale dijahitkan ke ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia Lain Hernia umbilikalis Hernia umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya tertutup peritoneum dan kulit. Hernia ini terdapat pada kira-kira 20% bayi dan angka ini lebih tinggi lagi pada bayi prematur. Tidak ada perbedaan angka kejadian antara bayi laki-laki dan perempuan. Gejala klinis Hernia umbiliklis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen, biasanya ketika bayi menangis. Hernia umumnya tidak menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi inkarserasi.

Tatalaksana Bila cincin hernia kurang dari 2cm, umumnya regresi spontan akan terjadi sebelum bayi berumur enam bulan, kadang cincin baru tertutup setelah satu tahun. Usaha untuk mempercepat penutupan dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri dan kanan, kemudian memancangnya dengan pita perekat (plester) untuk 2-3 minggu. Dapat pula digunakan uang logam yang dipancangkan di umbiliks untuk mencegah penonjolan isi rongga perut. Bila sampai usia satu setengah tahun hernia masih menonjol, umumnya diperlukan koreksi operasi. Pada cincin hernia yang melebihi 2cm jarang terjadi regresi spontan dan lebih sukar diperoleh penutupan dengan tindakan konservatif. Hernia umbilikalis pada dewasa merupakan lanjutan hernia umbilikalis pada anak. Peninggian tekanan karena kehamilan, obesitas, atau asites merupakan faktor predisposisi perbandingan antara lelaki dan perempuan kira-kira 1:3. Diagnosis mudah dibuat seperti halnya pada anak-anak. Inkrserasi lebih sering terjadi dibanding dengan anak-anak. Terapi hernia umbilikalis pada dewasa hanya operatif.

Hernia Para-umbilikalis Hernia para umbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah di gari tengah di tepi kranial umbilikus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang terjadi sehingga umumnya diperlukan operasi koreksi.

Hernia Epigastrika Hernia epigastrika atau hernia linea alba adalah hernia yang keluar melalui defek di linea alba antara umbilikus dan prosesus xifoideus. Isi hernia terdiri atas penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum. Linea alba dibentuk oleh anyaman serabut aponeurosis lamina anterior dan posterior sarung m. Rektus. Anyaman ini sering hanya satu lapis. Selain itu, linea alba di sebelah kranial umbilikus lebih lebar dibnadingkan dengan yang sebelah kaudal sehingga merupakan predisposisi terjadinya hernia epigastrika. Hernia epigastrika uncul sebagai tonjolan lunak di linea alba yang merupakan lopoma preperitoneal. Kalau defek linea alba melebar, baru

kemudian keluar kantong peritoneum yang dapat kosong atau berisi omentum. Jarang ditemukan usus halus atau usus besar di dalam hernia epigastrika. Hernia ini ditutupi oleh kulit, lemak subkutis, lemak preperitoneal, dan peritoneum. Sering ditemukan hernia multipel. Gambaran klinis Penderita sering mengelu perut kurang enak dan mual, mirip keluhan pada kelainan kandung empedu, tukak peptik, atau hernia hiatus esofagus. Keluhan yan g samar ini terutama terjadi bila hernia kecil dan sukar diraba. Terapi bedah merukapan reposisi isi hernia dan penutupan defek di linea alba.

Hernia Ventralis Hernia ventralis adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian anterolateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun lama. Faktor predisposisi ang berpengaruh dalam terjadinya hernia sikatriks adalah infeksi luka operasi, desensi luka, teknik penutpan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas, peninggian tekanan intraabdomen seperti pada asites, distensi usus pascabedah, atau batuk karena kelainan paru. Keadaan umum pasien yang kurang baik seperti pada malnutirisi dan juga pemakaian obat steroid yang lama, juga merupakan faktor predisposisi. Terapi. Pengelolaan konservatif menggunakanalat penyangga atau korset elastik khusus dapat digunakan untuk seperti atau lebih lama bila ada kontra idikasi pembedahan. Terapi operatif berupa herniotomi dan hernioplastik bertujuan menutup defek di lapisan mukulo-aponeurosis. Bila defek esar, diperlukan bahan sintetis seperti marleks. Perasi ini sering disertai penyulit pascabedah, sedangkan residif sering terjadi, terutama apabila jaringan lunak di sekitar defek tidak ikut direparasi pada waktu hernioplastik. Pada operasi hernia sikatriks diperlukan perencanaan teliti dan pengalaman banyak. Hernia lumbalis

Di daerah lumbal antara iga XII dan krista iliaka, ada dua buah trigonum masing-masing trigonum kostolumbalis superior berbentuk segitiga terbalik dan trigonum kostolumbalis inferior atau trigonum iliolumbalis berbentuk segitiga. Trigonum Grijnefelt dibatasi di

kranial oleh iga XII, di anterior oleh tepi bebas m. Oblikus internus abdominis, di posterior oleh tepi bebas m. Sakrospinalis. Dasarya adalah paoneurosis m. Transversus abdominis, sedangkan tutupnya m. Latissimus dorsi. Trigonum Petit dibatasi di kaudal oleh krista iliaka, di anterior oleh tepi bebas m. Obliku eksternus abdominis, dan di posterior oleh tepi bebas m. Latissimus dorsi. Dasar segitiga ini adalah m. Oblikus internus abdominis dan tutupnya adalah fasia superfisialis. Hernia pada kedua trigonum ini jarang dijumpai. Pada pemeriksaaan fisik tampak dan teraba benjolan di pinggang di tepi bawah tulang rusuk XII atau di tepi kranial panggul dorsal. Diagnosis ditegakkan dengan memeriksa pintu hernia. Diagnsis banding adalah hematoma, abses dingin, atau tumor jaringanlunak. Pengelolaannya terdiri atas herniotomi dan hernioplastik. Pada hernioplastik dilakukan juga penutupan defek. Hernia Littre Hernia yang sangat jarang dijupai ini merupakan hernia yang engandung divertikulum Meckel. Sapai dikenalnya divertkulum Meckel, hernia Littre dianggap sebagai hernia sebagian dinding usus yang pada waktu itu belum disebut sebagai hernia Richter. Hernia Spieghel Hernia Spieghelialah hernia interstisial dengan atau tanpa isinya melalui fasia Spieghel. Hernia ini sangat jarang dijumpai. Biasanya dijumpai pada usia 40-70 tahun, tanpa perbedaan antara lelaki da perempuan, biasanya terjadi di kanan, dan jarang bilateral. Tidak ada faktor patogenesis yang spesifik. Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya benjolan di sebelah atas titik Mc Burney kanan dan kiri, pada tepi lateral m. Rektus abdominis. Isi hernia dapat terdiri dari usus, omentum, atau ovarium. Sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakkan USG. Inkarserasi jarang terjadi. Pengelolaan terdiri atas herniotomi dan hernioplastik dengan menutup defek pada m. Transversus abdominis dan m. Abdominis internus abdominis.

Hernia Obturatoria Hernia obturatoria adalah hernia melalui foramen obturatorium. Kanalis obturatorium merupakan saluran yang berjalan miring ke kaudal yang dibatasi di kranial dan lateral oleh sulkus obturatorius os pubis, di kaudal oleh tepi bebas membran obturatoria, m. Obturatorius interus dan eksternus. Di dalam kanalis obturatorius berjalan saraf, arteri, dan vena obturatoria. Hernia obturatoria dapat berlangsung dalam empat tahap. Mula-mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk ke dalam kanalis obturatorius., disusul tonjolan peritoneum parietal. Kantong henia ini mungkin diisi oleh lekuk usus yang daat mengalami inkarserasi parsial, sering secara Richter, atau total. Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan paraestesi di daerah panggul, lutut, dan bagian medial paha akibat penekanan pada n. Obturatorius. Pada colok dubur atau pemeriksaan vaginal dapat ditemukan tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda Howship Romberg. Pengelolaan bedah dilakukan dengan pendekatan transperitoneal atau preperitoneal. Hernia Perinealis Hernia perinealis merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui defek dasar panggul yang dapat terjadi secara primer pada perempuan multipara atau sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau reseksi rektum secara abdominoperineal. Henria keuar melalui dasar panggul yang terdiri tas m levator anus dan m. Sakrokoksigeus beserta fasianya dan dapat terjadi pada semua daerah dasar panggul. Hernia perinealis biasanya dibagi atas hernia anterior dan hernia posterior. Diagnosis ditegakkandengan anamnesis dan emeriksaan. Tampak dan teraba benjolan di perineum yang mudah keluar mausk dan jarang mengalami inkarserasi. Pintu hernia dapat diraba secara bimanual dengan pemeriksaaan rektovaginal. Dalam keadaan ragu-ragu dapat dilakukan pemeriksaan USG. Biasanya pengelolaan operatif dianjurkan dengan pendekatan transperitoneal, perineal, atau kominasi abdominal dan perineal.

Hernia Pantalon Hernia panalon merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. Keadaan ini ditemukan kira-kira 15% dari kasus hernia inguinalis. Diagnosis umumnya sukar ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan biasanya baru ditemukan sewaktu operasi. Pengelolaan seperti biasanya pada hernia inguinalis : herniotomi dan hernioplastik.

DIAGNOSA

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda - tanda vital : temperatur meningkat, pernapasan meningkat, nadimeningkat, tekanan darah meningkat.

Inspeksi

Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktuberdiri, batuk, bersin atau mengedan dan mneghilang setelah berbaring.Hernia inguinal-

Lateralis : uncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateralke medial, tonjolanberbentuk lonjong.-

Medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.Hernia skrotalis : benjolan yang terlihat sampai skrotum femoralis : yang benjolan

merupakantojolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis.Hernia

dibawah ligamentum inguinal.Hernia epigastrika : benjolan dilinea alba.Hernia umbilikal : benjolan diumbilikal.Hernia perineum : benjolan di perineum.

Palpasi

Titik tengah antar SIAS dengan tuberkulum pubicum (AIL) ditekan lalu pasiendisuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan di sebelah medial maka dapat diasumsikan bahwa itu hernia inguinalis medialis. Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum (AIM) ditekan lalupasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita tekanmaka dapat diasumsikan sebagai nernia inguinalis lateralis.

Titik tengah antara kedua titik tersebut di atas (pertengahan canalis inguinalis)ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateralnya berartihernia inguinalis lateralis jika di medialnya hernia inguinalis medialis.

Hernia inguinalis : kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba padafunikulus spermatikus sebagai gesekan dua permukaan sutera, tanda ini disebut sarung tanda sarung tangan sutera. Kantong hernia yang berisi mungkin terabausus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dalam hal hernia dapat direposisipada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien mulai mengedankalau hernia menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis dan kalausamping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. lipat pahadibawah ligamentum inguina dan lateral tuberkulum pubikum.

Hernia femoralis : benjolan lunak di benjolan dibawahligamentum inguinal

Hernia inkarserata : nyeri tekan.

Perkusi Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan

herniastrangulata. Hipertimpani, terdengar pekak.

Auskultasi

Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang mengalamiobstruksi usus (hernia inkarserata).- Colok duburTonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda Howship - romberg (herniaobtutaratoria).

Tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Tumb test.Cara pemeriksaannya sebagai berikut Pemeriksan Finger Test Gunakan tangan kanan untuk hernia sisi kanan, pakai tangan kiri untuk hernia sisi kiri. Dengan jari kelingking kulit skrotum diinvaginasikan, jari tersebut digeser sampai kuku berada di atas spermatic cord dan permukaan volar jari menghadap ke dindingventral scrotum. Dengan menyusuri spermatic cord ke arah proximal maka akan terasa jari tersebut masuk melalui annulus eksternus, dengan demikian dapat dipastikan selanjutnya akan berada dalam kanalis inguinalis. Bila terdapat hernia inguinalis lateralis, terasa impulse pada ujung jari, bila hernia inguinaliis medialis maka teraba dorongan ada bagian samping jari.

Ziemans test : jari ke 2 diletakkan di atas annulus internus (terletak di atas ligamentum inguinale pada pertegahan SIAS dan tuberkulum pubikum). Jari ke 3 diletakkan di atas annulus eksternus terletak di atas ligamentum inguinale sebelah lateral tuberkulum pubikum). Jari ke 4 diletakkan di atas fossa ovalis (terletak di bawah ligamentum ingunale di sebelah medal dari a. Femoralis) lalu pederita disurh batuk atau mengejan, bila terdapat hernia akan

terasa impulse atau orongan pada ujung jari pemeriksa. Eknik ini dikerjakan bila tidak didapakan benjolan yang jelas.

Thumb Test Teknik ini dilakukan bila benjolannya jelas. Benjolan dipegang di antara ibu jari dan jari lain, kemudian caribatas atas dari benjolan tersebut bila batas atas dapat ditentukan, berarti benjolan berdiri sendiri dan tidak ada hubungan dengan kanalis inguinalis (jadi bukan merupakan suatu kanong hernia). Bila batas atas tidak dapat ditentukan berarti benjolan itu merupakan katung yang ada kelanjutanya dengan kanalis inguinalis, selanjutnya pegang leher benjolan ini dan suruh penderita batuk untuk merasakan impulse pada tangan yang memegang benjolan itu.s

Pemeriksaa Penunjang Laboratorium Leukositosis dengan shift t the left yang menandakan strangulasi. Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi dehidrasi Urinalisis untuk meningkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha. Munculnya bakteri mengidentifikasi infeksi. Ketidakseimbangan elektrolit akan mengganggu fungsi organ, misalnya penurunan kalium akan mempengaruhi kontraktilitas otot jantung, mengarah kepada penurunan curah jantung. Analisa gas darah untuk mengevaluasi stats pernafasan terakhir.

Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan dalam pemeriksaan rutin hernia. USG dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis. Pada pemeriksaan radiologis kadang terdapat

suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan spontaneus reduction of hernia en masse. Ini adalah suat keadaan dimana berpindahnya secara spontan kantong hernia beserta isinya ke rongga extraperitoneal. Ada 4 tipe pebagian reduction of hernia en masse : Retropubic Intra abdominal Pre peritoneal Pre peritoneal locule

Komplikasi Herniainkarserasi : hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang. Tidak dapat direposisi. Adanya mual, muntah, dan gejala obstruksi usus. Hernia strangulasi : terjadi penekanan terhadap cincin hernia akibat makin banyaknya usus yang masuk. Keadaan ini menyebabkan gangguan aliran isi usus diikuti dengan gangguan vaskular (proses strangulasi). Keadaan ini diserbut hernia inguinalis strangulata. Pada keadaan strangulata akan timbul gejala ileus, yaitu perutkembung, muntah, danobstipasi. Pada strangulasi nyeri yang timbul lebih hebat dan kontinyu. Daerah benjolan menjadi merah, dan pasien menjadi gelisah. Tatalaksana IGD Mengurangi hernia Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah yeri. Pasien harus istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat Menurunkan tegangan otot abdomen Posisikan pasien berbaring telentang dengan bantal di bawah lutut. Pasien pada posisi Trendelendburg dengan sudut sekitar 15-20 derajat terhadap hernia inguinalis. Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan menimbulkan proses analgesia. Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang berlanjut selama prosesreduk penonjolan.

Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untukmengembalikan isi hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks akan menyebabkan isi hernia keluar dari pintu hernia.

Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali percobaan. Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dan analgetik yang adekuat dan posisikan Tredelenburg, dan kompres dingin selama 20-30 menit.

Konsul bedah jika Reduksi hernia yang tidak berhasil Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk. Hernia inguinalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa kontraindikasi penanganan ini untuk semua pasien tanpa pandang umur inkarserasi dan strangulasi hal yang ditakutkan dibandingkan dengan risiko operasinya. Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan akan dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan. Operasi yang cito mempunyai risiko yang besar pada pasien geriatri Jika paseien menderita BPH akan lebih bijaksana apbila dilakukan penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat tingginya risiko infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia. Karena kemungkinannya terjadi inkerserasi, strangulasi dan nyeri pada hernia maka operasi cito harus dilakukan. Pelaksanaan non operasi untuk mengurangi hernia inkarserasi dapat dicoba. Pasien diposisikan dengan panggl dielevasikan dan diberi analgetik dan obat sedasi untuk merelaxkan otot-otot. Operasi herniadapat ditunda jika masa hernia dapat dimanipulasi dan tidak ada gejala strangulasi. Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis. Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap.

Indikasi operasi : Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif tanpa penundaan, karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata,

strangulasi , yang termasuk gangren organ pencertaan, testis, dan adanya peningkatan risiko infeksi danrekurensi yang mengikui tindakan operatif. Pada pria dewasa dilakukan operasi elektif atau cito terutamapda keadaan inkarserata dan strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat bahwa lebih baik melakukan elektif surgery karenan angka mortalitas, dan morbiditas lebih rendah jika dilakukan pembedahan cito. Konservatif Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isihernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan menetap sampai terjadi reposisi. Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelendburg, pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, emungkinan bila berhasil, anak boleh menjalani operasi pada hari berikutnya. Bantal penyangga, bertujuan untuk menahanhernia yang telah direposisi dan harus dipakai seumur hidup. Namun cara ini suda tidak dianjurkan karena merusak kulit dan otot abdomen yang tertekan sedangkan strangulasi masih mengancam. Operatif Anak-anak (herniotomi) Karena masalahnya pada kantong hernia, maka dilakukan pembebasan kantong hernia sampai pada lehernya, dibuka dan dibebaskan is hernia,jik ada perlekatan lakukan reposisi, kemudian kantong hernia dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong. Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, makan kedua sisi dapat direparasisekaligus jika hernia terjadi bilateral. Dewasa (hernioraphy) penguatan dinding belakang berliner repair the Lichtenstein repair the Wilkinson Technique Abrahmson Nylon Darn Repair

Licttenstein Plastic Screen Reinforcement

Minimally Invasie Surgery (laparoskopi) TAPP : Trans Abdominal Pre Peritoneal TEP : Total Extra Peritoneal

Teknik-teknik Operasi Hernia Tujuan operasi adalah menghilangkan hernia dengan cara membuang kantung dan memperbaikin dinding abdomen. Tindakan operasi hernia ada 3 macam : Herniotomi : membuka da memotong kanotng hernia, mengembalikan isi hernia ke cavum abdominalis Hernioraphy : mengikat leher hernia dan menggantungkannya pada conjoint tendon supaya tidak keluar masuk lagi Hernioplasty : memberi kekuatan pada dinding perut dan menutup pintu hernia sehingga tidak residif dengan cara mengikat conjoint ke ligamentum inguinale. Adapun teknik0teknik operasi hernia ada beberapa cara, yaitu : Marcy, dikenal dengan dligasi sederhana dengan diangkat tinggi kantungnya. Melweati inguinal yang dikombinasi dengan pengikatan cincin interna. Lebih sering digunakan pada anak-anak. Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan cara conjoint tendon didekatkan dengan ligamentum Pouparts dan spermatic cord diposisikan seanatois mungkin di bawah aponeurosis muskulus oblikuus eksterna Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna di antara cord kebalikannya cara Bassini Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint tendon lebih posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper. Lichenstein Tendon free, mengguanakn material sintetis sebgai penutup defek miopektineal dinding belakan gkanalis inguinalis. Bahkan sintetis tersebut adalah

polypropylene mesh, dapat mengurangi rasa nyeri saat terjadi peregangan rekonstruksi dinding belakang kanalis inguinalis. Bahkan prostetis yang dipakai harus cukup kuat sebagai penyangga, tidak bersifat allergen, mempunyai potensi untuk menimbulkan respon inflamasi dan cepat berintegrasi dengan jaringan sekitar. Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik herniraphy dapat dikelompokkan dalam 4 kategori utama kelompok I : open anterior repair (Bassini, Mc Vay, dan Shouldice) melibatkan pembukaan aponeurosis otot obliuus abdominis eksternus dan membebasan funnikulus spematikus. Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia diligasi dan dasar kanalis spinalis direkonstruksi.\ kelompok II : open posterior repair (iliopubic repair dan teknik Nyphus) dilakukan dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincinc luar dan masuk ke preperitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam ke semua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik open anterior adalah rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repari sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya digunakan dengan anestesi regional atau anestesi umum. Kelompok III : tension free repair with Mesh (Lichtenstein dn Rutkow) menggunakan pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tdak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah prostesis, yaitu Mesh yang tidak diserap.mesh ini dapatmemperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1 persen. Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang penggunaan implant prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan. Akan tetapi pengalaman yang luas dengan mesh telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus populer. Teknik ini ddapat dilakukan dengan anestesi lokal, regional, atau general. Kelompok IV L laparoskopik. Operasi hernia laparoskopik makin populer dalam beberapa tahun terakhir, tetapi juga menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan menempatkan potongan mesh

yang besar di regio inguinal di atas peritoneum. Teknik ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan pembentukan fistel karena paparan usus terhadap mesh. Saat ini kebanyakan teknik laparoskopik hernioraphhies dilakukan mengunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoskopik dalam cavum abdomen dan memperbaiki regio ingunal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan pendekatan TEP adalah prosedur laparoskopik langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera selama operasi.