Umur
Berat Badan
Tinggi Badan
Nomor Rekam Medis
. tahun
..Kg
.. cm
..
Kode ICD 10 : .
Rencana Rawat : 4 hari
Biaya (Rp)
Kelas :
Tarif/hari (Rp)
Tgl. Masuk
Tgl. Keluar
Lama Rawat
.
..hari
Aktivitas
Hari Rawat
1
2
3
4
5
Hari Sakit
.
.
.
.
.
Diagnosis Utama
.
.
.
.
.
.
Penyerta .
.
.
.
.
.
Komplikasi .
.
.
.
.
.
ICU
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
Assesmen Klinis
Visite
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
Konsultasi
Penyakit Dalam
(+) (-)
Mata
(+) (-)
Syaraf
(+) (-)
Anestesi
(+) (-)
Pemeriksaan Penunjang
(+) (-)
Gol. Darah
(+) (-)
SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin
(+) (-)
LDH, Asam Urat
(+) (-)
USG
(+) (-)
EKG
(+) (-)
Lain-lain ........................
Tindakan
Obat
OksigenI/m
IVFD..cc/hr
Folley catheter
Induksi persalinan
Partus Pervaginam
Ekstraksi
SC
KB
Lain-lain
Uterotonika
Nifedipin
Cefotaxim 2 x 1 gr
Dexamethason
Na diclofenac
Paracetamol
Hematinik
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil
(Outcome)
Kesadaran
Perdarahan
Syok
Pendidikan & rencana pemulangan,
Rujuk
Varians
Nama Perawat:
Utama
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-) (+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
Minum
ML
MB
Bedrest
Bedrest
Duduk
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
Penjelasan perjalanan penyakit dan informed
consent
.
.
.
.
.
.
Diagnosis
Hipertensi Gestasional
Kode ICD 10
..
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
MB
Jalan
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
Kontrol poliklinik
.
.
.
.
Jumlah Biaya
.
Jenis Tindakan
Kode ICD 9 CM
Visite & Konsultasi
89.0 dan 89.7
Penyerta
Komplikasi
..
..
..
..
..
..
99.2
....................
.
.