FORM D3

KUESIONER
PETUGAS UKS

Nama Sekolah

Alamat

Responden
1. Guru UKS

2. Petugas Kebersihan

Peneliti

Responden

(....)

(...)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN GIZI
PROGRAM STUDI DIPLOMA III GIZI
2014

Identitas Sekolah
Nama Sekolah

Alamat Sekolah

Prestasi Sekolah

:
UMUM

I. Kebersihan Sarana dan Prasarana Umum dan Lingkungan Sekolah

Berikan penilaian pada kebersihan sarana dan prasarana umum dan
lingkungan sekolah dengan cara memberi tanda chek . Dengan
ketentuan sebagai berikut :
SB : Sangat Baik
No.
Keterangan
1
Kebersihan bak
mandi
2
Kebersihan kamar
mandi
3
Kebersihan kelas
4
Kebersihan koridor
kelas
5
Kebersihan halaman
sekolah
6
Kebersihan kantin
sekolah
7
Kebersihan parkir
sekolah (guru dan
murid)
8
Kebersihan makanan
jajanan
9
Kebersihan
perpustakaan
10 Kebersihan tempat
ibadah
(masjid/mushola)
11 Kebersihan kantor
guru
12 Kebersihan Ruang
UKS
13

B : Baik

K : Kurang

SB

SK: Sangat kurang

K

SK

Kebersihan Halaman
Sekolah

Keterangan:
SB
B
K

: tidak terdapat sedikitpun sampah, debu, dan kotoran yang mencemari lingkungan
: tidak terdapat sampah, debu, dan kotoran yang mencemari lingkungan
: terdapat sampah, debu, dan kotoran namun tidak terlalu banyak mencemari

SK

lingkungan
: terdapat sampah, debu, dan kotoran yang banyak dan mencemari lingkungan

II.Ketersediaan Sarana dan Prasarana

Berikan penilaian pada ketersediaan sarana dan prasarana umum

dengan cara memberi tanda chek . Dengan ketentuan sebagai berikut :
A : ada
TD : Tidak Ada
No

Keterangan

1.

Kamar mandi :
WC
Gayung
Sabun
Air bersih dan
memadai
Lampu
Bak mandi
permanen
Kelas :
Sapu
Cikrak
Kemoceng
Tempat
pembuangan
sampah akhir
Tempat cuci tangan
Koridor kelas :
Sapu
Cikrak
Kain pel
Timba
Tempat sampah
Halaman sekolah :
Sapu lidi
Tempat sampah
Cikrak
Kantin sekolah :
Etalase makanan
Rak piring
Tempat sampah
Tempat cuci piring
Lap bersih
Penutup makanan
Tempat Parkir Sekolah :
Tempat sampah
Sapu lidi
Makanan Jajanan
Terdapat bungkus
makanan

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

TD

Perpustakaan :
Rak buku
Tempat sampah

 Meja dan kursi

Sapu
Kemoceng
9. Tempat ibadah :
Sapu
Tempat sampah
Tempat wudlu
Kamar mandi
Perlengkapan
ibadah
Rak perlengkapan
ibadah
10. Kantor Guru :
Sapu
Cikrak
Kemoceng
Tempat sampah
Meja
Kursi
Lemari
11. Ruang UKS :
Tempat tidur
Bantal
Selimut
Meja
Kursi
Kotak obat
Obat-obatan
Sapu
Cikrak
Kemoceng
Tempat sampah

III. Kuisioner Untuk Guru UKS

Karakteristik Guru UKS
1.Nomor Kode

2.Nama

3.Umur

4.Alamat

5.Agama

6.Pendidikan terakhir

7.Prestasi

Berikan penilaian pada kegiatan kebersihan di lingkungan sekolah dengan cara

memberi tanda chek
No

Pernyataan

Ada

Tidak Ada

Keterangan

Adakah penyuluhan dari

1

puskesmas untuk UKS

. kali dalam 1
(minggu/bulan)*

sekolah?
Adakah pembinaan untuk
2

murid agar jadi murid

sehat dan peduli UKS?
Adakah pemeriksaan
kesehatan berkala?
Adakah pengembangan
pengetahuan UKS

. kali dalam 1
(minggu/bulan)*
. kali dalam 1
(minggu/bulan)*
. kali dalam 1
(minggu/bulan)*

sekolah?
Adakah keikutsertaan
5

pihak UKS dalam kegiatan

sekolah seperti upacara

. kali dalam 1
(minggu/bulan)*

dan olahraga?
Adakah kegiatan UKS
6

yang melibatkan peran

serta siswa siswi ?
Adakah pemeriksaan

gondok pada siswa-siswi?

. kali dalam 1
(minggu/bulan)*
. kali dalam 1
(minggu/bulan)*

Adakah penyuluhan
8

mengenai penggunaan
garam beryodium kepada

. kali dalam 1
(minggu/bulan)*

siswa-siswi?
5

Apakah ada kantin di

9

. kali dalam 1
(minggu/bulan)*

dalam lingkungan
sekolah?
Apakah kantin sekolah

10

dikelola oleh pihak

Bersih / kotor *

sekolah?
Apakah ada penjamah
11

makanan tidak memakai

alat untuk mengambil
makanan?

keterangan : * coret yang tidak perlu.

IV. Kuisioner Untuk Petugas Kebersihan Sekolahnya

Karakteristik Petugas Kebersihan
1.Nomor Kode

2.Nama

3.Umur

4.Alamat

5.Agama

6.Pendidikan terakhir

7.Prestasi

Berikan penilaian pada kegiatan kebersihan di lingkungan sekolah

dengan cara memberi tanda chek
No
1
2
3

4
5

6
7
8

10

Pertanyaan

Ada

Tidak Ada

Keterangan

Adakah kegiatan menyapu

halaman sekolah?

. kali dalam 1
(minggu/bulan)*

Adakah kegiatan
membersihkan ruang kelas ?
Adakah kegiatan
membersihkan kantor atau
ruang guru?
Adakah kegiatan menguras
kamar mandi?
Adakah kegiatan membuang
sampah di tempat
penampungan sampah ?
Adakah kegiatan menyiram
halaman dan bunga ?
Adakah kegiatan memangkas
rumput yang sudah tinggi?
Adakah kegiatan merapikan
daun - daun dan rantingranting yang sudah tidak
layak pandang ?
Adakah kegiatan menguras
kolam ikan ? (bila terdapat
kolam ikan)
Adakah kegiatan menanam
tanaman di sekitar lingkungan
sekolah ?

. kali dalam 1
(minggu/bulan)*
. kali dalam 1
(minggu/bulan)*
. kali dalam 1
(minggu/bulan)*
. kali dalam 1
(minggu/bulan)*
. kali dalam 1
(minggu/bulan)*
. kali dalam 1
(minggu/bulan)*
. kali dalam 1
(minggu/bulan)*

. kali dalam 1
(minggu/bulan)*
. kali dalam 1
(minggu/bulan)*

Keterangan : * coret yang tidak perlu.