PEMERINTAH KABUPATEN MAROS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MALLAWA
Jl.Poros Maros Bone Km. 62 Telp. (0411) 3880442 Kode Pos 90563
Maros, 19 Maret 2014
Nomor

/UPT PKM_ML/III/2014

Lampiran

: 1 (Satu) Berkas

Perihal

:Permohonan Izin Belajar

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Maros
diTempat

Dengan hormat,
Dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia Pegawai Negeri Sipil lingkup
Pemerintah Kabupaten Maros, maka yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

J A S M I N, AMK

NIP

19840808 201001 1 036

Pangkat / Golongan

Pengatur tk. I/ II.d

Jabatan

Fungsional / Perawat Pelaksana

Unit Organisasi

UPT Puskesmas Mallawa

Mengajukan

kepada

permohonan

Bapak

kiranya

dapat

diberikan

izin

untuk

menyelesaikan pendidikan pada program S.1 Keperawatan/Profesi NERS Stikes YAPIKA

Makassar.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini terlampir :
1.

Surat bukti pendaftaran pada lembaga pendidikan yang akan diikuti

2.

Foto Copy SK pengangkatan CPNS dan pangkat terakhir yang telah disyahkan oleh
Pejabat Kepegawaian

3.

Foto Copy Salinan Keputusan pengangkatan dalam jabatan yang telah disyahkan
oleh Pejabat Kepegawaian

4.

Foto Copy Ijazah terakhir dan Transkrip Nilai

5.

DP3 2 (dua) Tahun terakhir

6.

Daftar Riwayat Hidup

7.

Daftar Riwayat Pekerjaan

8.

Surat Pernyataan Mengutamakan Tugas Kedinasan

9.

Surat Pernyataan Sanggup Atas Biaya Sendiri

10. Surat Pernyataan Kesesuaian Pendidikan dengan Disiplin Ilmu serta Tugas dan
Fungsi dari Pimpinan Unit Kerja
11. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah apabila formasi belum
memungkinkan.
12. Foto copy Kartu Pegawai (Karpeg)
13. Uraian tugas
14. Rekapitulasi Absensi selama 6 (Enam) bulan terakhir
Demikian permohonan ini diajukan atas persetujuan Bapak, saya haturkan terima kasih.
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Mallawa

Yang Bermohon,

H. AGUSSALIM, SKM
Pangkat : Penata Tk. I / III.d
NIP : 19610115 198403 1 011

J A S M I N, AMK
NIP : 19840808 201001 1 036