BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU / RSUD

ARIFIN ACHMAD PEKANBARU
STATUS OBSTETRI
IDENTITAS PENDERITA
Nama pasien
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku
Alamat
No. MR

: Ny. Agustina Hutabarat

: 28 tahun
: SMA
: IRT
: Kristen
: Batak
: Pekanbaru
: 882893

Nama suami
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku
Alamat

: Tn. Usnedi
: 35 tahun
: SMA
: Wiraswasta
: Kristen
: Batak
: Pekanbaru

ANAMNESIS
Seorang pasien masuk Kamar Bersalin IGD RSUD AA Pekanbaru pada tanggal
25 Februari 2015 Jam 21.30 WIB. Kiriman Bidan Yeni Dell dengan G4P3A0H3
gravid 39-40 minggu, inpartu, kala I fase aktif + JTHIU presentasi kepala.
Keluhan Utama :
Nyeri pinggang yang menjalar hingga ke ari-ari.
Riwayat penyakit Sekarang :

Nyeri pinggang yang menjalar hingga ke ari-ari sejak 10 jam SMRS, nyeri
dirasakan semakin lama semakin hebat disertai rasa ingin melahirkan.
Keluhan disertai keluar lendir bercampur darah, keluar air-air yang tidak dapat
ditahan dari kemaluan (+) berwarna jernih dan tidak berbau sejak 30 menit

SMRS. Pasien menyangkal adanya keluar darah dari kemaluan.

Pasien kemudian memanggil bidan ke rumah namun pasien tidak kooperatif
untuk diperiksa dan memaksa untuk dioperasi karena rasa nyeri yang tidak

tertahankan.
Pasien mengaku hamil 9 bulan. HPHT 25/5/2015, TP 2/3/15, UK 39-40
minggu. Gerakan janin dirasakan saat usia kehamilan 4 bulan hingga

sekarang.
Riwayat Hamil Muda :

Mual dan Muntah di trimester I disangkal, tidak pernah mengalami perdarahan

dari kemaluan.
Prenatal Care :
Periksa kehamilan >5x ke bidan secara teratur tiap bulan mulai bulan ke 3. Pasien
pernah melakukan pemeriksaan USG sebanyak 1 kali 1 bulan SMRS di RS.
Andini oleh dr. Zulmaeta, Sp.OG dikatakan janin baik.
Riwayat Minum Obat :
Selama hamil pasien minum obat hanya diberikan oleh bidan berupa vitamin dan
kalsium untuk tulang.
Riwayat Hamil Tua :
Pada saat hamil tua, tidak ada keluhan mual, muntah, perdarahan dan hipertensi.
Riwayat Haid :
Menarche usia 12 tahun, siklus teratur 28 hari, selama 5-7 hari, banyaknya 2-3
kali ganti pembalut/hari dan tidak ada nyeri haid.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Sebelum hamil, pasien tidak pernah hipertensi, tidak pernah menderita sakit

diabetes mellitus, asma dan penyakit jantung.

Selama hamil pasien mengaku tidak ada riwayat darah tinggi. Keluhan nyeri
ulu hati, pandangan kabur, nyeri kepala bagian belakang disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan penyakit jantung
dalam keluarga. Tidak ada anggota keluarga yang menderita ispa, penyakit kulit
dan penyakit menular lainnya. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki
gangguan kejiwaan.
Riwayat Perkawinan :
Satu kali perkawinan, pada tahun 2006 pada usia 19 tahun.
Riwayat Kehamilan/ Persalinan/ Abortus: G4P3A0H3
I.
2006 / L / 3000 gr / spontan / bidan / sehat
II.
2009 / P / 3700 gr / spontan / bidan / sehat
III.
2013 / L / 3500 gr / spontan / bidan / sehat
IV. Hamil ini
Riwayat KB : disangkal
Riwayat Imunisasi : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Kebiasaan merokok, minum alkohol dan menggunakan obat-obatan

terlarang disangkal.
Pekerjaan pasien adalah ibu rumah tangga, istirahat cukup dan pekerjaan
suami pasien adalah wiraswasta. Penghasilan cukup untuk memenuhi

kebutuhan sehari-hari.
Ini merupakan kehamilan yang diinginkan.
Gizi cukup.
Tidak ada masalah keluarga.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Komposmentis
Vital Sign:
Tekanan Darah
: 110 / 70 mmHg
Frek. Nadi
: 84 x / menit
Frek. Nafas
: 20 x / menit
Suhu
: 36,6 0C
Gizi:
TB
: 150 cm
BB
: 50 kg (sebelum hamil), sesudah hamil 58 kg
Kepala:
Mata: Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Leher: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, KGB
Thoraks:

Paru: dalam batas normal (vesikuler (+), wheezing (-), ronkhi (-))

Jantung: dalam batas normal (Murmur (-), Gallop (-))

Abdomen
:
- I : tampak membuncit
- A : Bising usus (+) dalam batas normal
- Per : Pekak hampir diseluruh lapangan abdomen
- Pal : Tidak ada nyeri tekan, nyeri lepas, defans muskular.
Genitalia

: Status Obstetrikus

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT < 2 detik dan tidak adanya edema tungkai

kanan dan kiri.

STATUS OBSTETRIKUS

Muka
Mammae

: Kloasma Gravidarum (+).

: I : Hiperpigmentasi areola

mammae,

papilla

mammae

menonjol, discharge (-), benjolan (-)

P : mammae membesar dan menegang,
Abdomen
Inspeksi

: Perut tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan, striae

gravidarum (+), linea nigra (+), sikatrik (-), skar bekas operasi (-)

Palpasi
Leopold I

:
: Fundus uteri 3 jari dibawah procesuss xyphoideus, teraba massa

Leopold II

lunak, kurang bulat dan tidak melenting.

: Teraba tahanan terbesar di sebelah kiri dan teraba bagian-bagian

Leopold III
Leopold IV

kecil janin di sebelah kanan.

: Teraba massa bulat, keras, melenting.
: Divergen. Bagian terbawah janin sudah masuk (3/5 bagian) PAP.

TFU : 30 cm
TBJ (Rumus Johnson-Tausak): (TFU-12) x 1,55 (33-12) x 155 = 3255 gram
His
: 3-4x/10/45
Auskultasi
: DJJ : 140 x/ menit, teratur.
Genitalia
Inspeksi

: vulva tenang, bloody show (-)

VT
Janin:
Presentasi
Situs
Station
Posisi
Ketuban

:
: Kepala
: Memanjang
: Hodge II-III
: UUK kiri depan
: (-), sisa jernih.

Portio:
Konsistensi
Pembukaan
Penipisan
Arah sumbu

: lunak
: 8 cm
: 100 %
: axial

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hemoglobin

: 10,9 gr %

Hematokrit

: 34,9 vol %

Leukosit

: 20.800 /ul

PLT

: 397.000/ul

DIAGNOSIS KERJA
G4P3A0H3, gravid 39-40 minggu, inpartu kala I fase aktif, KP jam
Janin tunggal hidup intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala
TERAPI / SIKAP
-

Hemodinamik ibu dan janin stabil

Janin : Observasi DJJ, Ketuban, Pembukaan, Penurunan kepala
Ibu
: Observasi His, Tekanan Darah, Nadi, Suhu, Urin serta pencatatan
pemberian cairan dan obat-obatan.
Maintenance cairan : IVFD RL 20 tpm

RENCANA
Partus pervaginam
PROGNOSIS
Dubia ad Bonam

KRONOLOGIS PROSES PERSALINAN

Tanggal
25 Februari

Jam
21.30

S: Mules yang tidak tertahankan, .ingin dioperasi.

2015

WIB

O:

(VK IGD)

Laporan Proses Persalinan

KU: tampak sakit sedang

Kesadaran : composmentis
Vital Sign:
Tekanan Darah
Frek. Nadi
Frek. Nafas
Suhu
His : 3-4x/10/45

: 110 / 70 mmHg
: 82 x / menit
: 20 x / menit
: 36.6 0C

DJJ : 140 x/ menit

VT:
Portio
Arah sumbu
Pembukaan
Selaput ketuban
Terbawah
Penurunan

: Lunak
: Axial
: 8 cm
: (-),
: Kepala
: Hodge II-III

Penunjuk

: UUK kiri depan

Diagnosis :
G4P3A0H3, gravid 39-40 minggu, inpartu kala I fase aktif, KP
jam
Janin tunggal hidup intra uterin, letak memanjang, presentasi
kepala
Sikap :
-

Hemodinamik ibu dan janin stabil

Janin : Observasi DJJ, Ketuban, Pembukaan, Penurunan
kepala
Ibu
: Observasi His, Tekanan Darah, Nadi, Suhu, Urin serta

pencatatan
pemberian cairan dan obat-obatan.
Maintenance cairan : IVFD RL 20 tpm

S: Ibu ingin meneran,

Pemeriksaan Fisik:
KU: Tampak sakit sedang
21.50 WIB

Kesadaran : komposmentis

Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg

Suhu
: 36,6 0C
His : (+) (4-5x/10/45)

Frek. Nafas
Frek. Nadi

: 22 x/menit
: 92 x/menit

DJJ : (+) 153 x/ menit

VT :

Portio
Arah sumbu
Pembukaan
Selaput ketuban
Terbawah
Penurunan

: Lunak
: Anterior
: 10 cm (lengkap)
: (-)
: Kepala
: Hodge III-IV

Diagnosis
G4P3A0H3, gravid 39-40 minggu, inpartu kala II
Janin tunggal hidup intra uterin, letak memanjang, presentasi
kepala
Penatalaksanaan
Pimpin persalinan

Urutan persalinan

Pasien di baringkan dalam posisi litotomi, tangan memegang paha.

(Kala II)

Siapkan peralatan (partus set, perlengkapan jahit episiotomi,

cairan DTT dan alat resusitasi untuk bayi), pasang alas bokong,
pasang sarung tangan, perlengkapan pelindung diri, dan persiapan
tempat dan lingkungan untuk bayi.

Bersihkan vulva-vagina dengan kapas DTT

Lakukan manajemen meneran (ajari ibu meneran hanya saat his)

Kepala bayi terlihat dari luar vagina maka lakukan perasat ritgen
(tangan kanan dengan kain/ kasa menahan diperineum dan tangan

kiri menekan kepala bayi di pubis).

Lahir kepala bayi langsung dilakukan pembersihan jalan nafas

dengan kasa. Terdapat lilitan tali pusat 1x yang longgar dan dapat
dilepaskan dari kepala bayi. Kemudian terjadi putar paksi luar
(eksternal rotasi).

Dilakukan persalinan bahu dimana persalinan dilakukan saat his

(beritahu ibu untuk meneran saat kontraksi) dengan posisi tangan
kiri diatas kepala dan tangan kanan dibawah kepala kemudian
dilakukan penarikan secara perlahan-lahan ke bawah luar hingga
bahu anterior tampak di bawah arkus pubis kemudian dilakukan
penarikan kearah atas luar secara perlahan-lahan untuk melahirkan
bahu posterior.

Setelah bahu lahir kemudian tangan kanan berada di posterior

kepala bayi untuk mengendalikan kelahiran bayi dan tangan kiri
menelusuri tubuh bayi dari arah anterior hingga kaki lahir dan
menangkap kedua kaki bayi di bagian mata kakinya.

Baringkan bayi dihanduk/ kain dekat perut ibunya sehingga kepala

bayi lebih rendah dari tubuhnya kemudian bayi dikeringkan.

Pastikan tidak ada janin ke dua

Jepit tali pusat dengan jarak 5 cm dari pusat bayi kemudian

dengan klem kedua dijepit tali pusat dengan jarak 2 cm dari
jepitan pertama arah ibu. Lakukan desinfeksi pada tali pusat yang

22.00 WIB

akan digunting kemudian digunting dengan gunting tali pusat.

Telah lahir seorang bayi dengan jenis kelamin laki-laki secara
spontan, sisa ketuban jernih, lahir langsung menagis. BB 3620 gram,
PB 52 cm, APGAR skor 8/9.
Diagnosis : P4A0H4 post partus spontan pervaginam
Ibu baik, anak inisiasi menyusui dini

Urutan persalinan

Penatalaksanaan: Lahirkan plasenta serta observasi keadaan ibu

Pastikan tidak ada janin kedua. Beritahu ibu bahwa dia akan

(Kala III)

disuntik dibagian paha.

Suntikkan oksitosin 10 unit IM dipaha ibu.

Tali pusat diklem 5 cm dari vulva dengan tangan kiri diletakkan

diatas perut bagian bawah ibu (sejajar dengan uterus), lakukan
penekanan dorso kranial. Lakukan peregangan tali pusat
terkendali.

Setelah ada tanda lepasnya plasenta kemudian dengan tetap

dilakukan peregangan tali pusat suruh ibu meneran dan setelah
plasenta tampak di introitus vagina maka dengan kedua tangan
memegang plasenta dan lakukan putaran searah arah jarum jam
dengan lembut hingga terlahir seluruhnya.

18.10 WIB

Setelah selaput ketuban lahir kemudian lakukan pemeriksaan

keutuhan dari plasenta. Pasenta dan selaput ketuban lengkap.

Plasenta lahir lengkap dalam waktu 15 menit, perdarahan pervaginam
150 ml, lakukan masase fundus uterus kontraksi uterus (+),
Perdarahan normal. TFU 2 jari di bawah pusat, tidak terdapat laserasi
jalan lahir.
Diagnosis : P4AoH4 post partus pervaginam + nifas hari ke 0
Penatalaksanaan: Observasi kala IV disertai
-

Hemodinamik ibu baik (dengan parameter yang tertera di tabel)

Cek DPL post partum setelah observasi kala IV berakhir.

Cegah infeksi : Cefadroxil 500 mg / 12 jam.

Atasi nyeri : Natrium diklofenak 50 mg / 12 jam.

Roborantia : Sulfas ferosus 300 mg / 12 jam, Vit C 50 mg / 12

jam.

Motivasi mobilisasi dini, ASI, KB.

Hygiene vulva.

Jam

Waktu Tekanan Nadi

Ke

Darah

Suhu TFU

Kontraksi
Uterus

Urin

Perdarahan

22.45
23.00
23.15
23.30
00.30
01.00

110/60
120/70
130/70
130/70
130/70
130/80

88
84
84
84
84
84

36,5

36.6

2 jari dibawah pusat

2 jari dibawah pusat
2 jari dibawah pusat
2 jari dibawah pusat
2 jari dibawah pusat
2 jari dibawah pusat

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Kosong
Kosong
Kosong
Kosong
100 cc
Kosong

25 cc
25 cc
25 cc
50 cc
20 cc
5 cc

Mengetahui,
Dokter Pembimbing

( dr. Nicko Pisceski Kusika, Sp.OG)

Mahasiswa yang memeriksa,

( Asiyah Uswatun Nisa )

LAPORAN PARTUS

OLEH:
Asiyah Uswatun Nisa
1408465573

Pembimbing :
dr. Nicko Pisceski Kusika, Sp. OG

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2015