PRESENTASI KASUS POLI SPESIALIS JIWA

EPISODE DEPRESIF SEDANG DENGAN GEJALA

SOMATIK
(F 32.11)

Oleh :
T.Resty Yulandari
NIM. 1408465685

Pembimbing :
dr. DJUSNIDAR DJAFAR, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
PERIODE 28 DESEMBER 30 JANUARI 2016

LAPORAN KASUS
Dokter muda
Nomor RM
Tahun
Masuk ke poli jiwa tanggal

: T.Resty Yulandari
: 06-65-26
: 2015
:30 Desember 2015

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Tanggal lahir/ umur
Tempat lahir
Status perkawinan
Pekerjaan
Agama
Warga negara
Suku
Pendidikan
Alamat

: Nn. DS
: Perempuan
: 26 september1992 / 23 tahun
: Siak
: Belum menikah
: karyawan di perpustakaan kampus FKIP UR
: Islam
: Indonesia
: Jawa
: S1
: jalan cipta karya-pekanbaru

KELUARGA TERDEKAT
Keluarga terdekat
: Tn. S
Alamat
: Pekanbaru
Hubungan
: Paman
STATUS INTERNUS
Keadaan Umum
Kesadaran
Bentuk badan
Nadi
Suhu tubuh
Tekanan darah
IMT
Sistem kardiovaskular
Sistem respiratorik
Sistem gastrointestinal
Sistem urogenital
Sistem muskuloskeletal
Kelainan khusus

: Baik
: Komposmentis kooperatif E3M5V6
: normal
: 83x/menit
: 36,50C (Afebris)
: 110/80 mmHg
: 21,45 (normoweight)
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
1. Urat saraf kepala (panca indera)
a. Gejala rangsangan selaput otak
b. Gejala peningkatan tekanan intrakanial
c. Mata

: Dalam batas normal

:Tidak ditemukan
:Tidak ditemukan

- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Dalam batas normal

- Persepsi (diplopia, visus, dsb)
:Dalam batas normal
- Bentuk pupil
:Bulat, isokor
- Reaksi cahaya
: +/+
- Reaksi konvergensi
: +/+
- Reaksi kornea
:Tidak dilakukan
- Pemeriksaan oftalmoskopik
:Tidak dilakukan
2. Motorik
- Tonus
:Normotonus
- Turgor
:Normal (kembali cepat)
- Kekuatan
:5 5
5 5

3.
4.
5.
6.

- Koordinasi
- Refleks
Sensibilitas
Susunan saraf vegetatif
Fungsi-fungsi luhur
Kelainan khusus
- Kaku
- Tremor
- Nasal stiffness
- Oculorigic crisis
- Tortikolis
- Lain-lain

:Normal
:Normal
:Dalam batas normal
:Dalam batas normal
:Dalam batas normal
:Tidak ditemukan
:Tidak ditemukan
:Tidak ditemukan
:Tidak ditemukan
:Tidak ditemukan
:Tidak ditemukan

AUTO ANAMNESIS
Keluhan Utama
: Sakit kepala sejak 1 bulan smrs jiwa tampan
Riwayat Penyakit Sekarang :

1 bulan smrs pasien sering mengeluhkan sakit kepala, sakit kepala terasa
hilang timbul, sakit kepala terasa menjalar sampai ketengkuk. Biasanya pasien
minum obat(bodrex) untuk mengurangi keluhannya, saat ini keluhan tidak
dirasakan berkurang. Sakit kepala sering menganggu aktivitas pasien. Sakit
kepala biasanya didahului oleh perasaan perasaan tidak nyaman. Pasien
pernah terpikir kalau semua usahanya buat membahagiakan orang tuanya
selama ini sia-sia, dan merasa hidupnya tidak berguna namun apabila muncul
perasaan seperti itu pasien berusaha untuk menenangkannya dengan cara
meningkatkan ibadahnya dan berusaha beraktivitas Pasien juga sering merasa
sedih tanpa alasan yang jelas dan suka termenung sendirian. Pasien
2

merasakan nafsu makan berkurang, dan dirinya tidak tenang, sehingga sulit
tidur. Pasien selalu terlihat murung dan jarang tersenyum, Keluhan mendengar
suara-suara tidak ada. Keluhan melihat bayangan bayangan juga tidak ada,
pasien tidak pernah ada keinginan untuk bunuh diri, karena pasien takut untuk

meninggal dan merasa berdosa apabila melakukannya.

Sejak 6 bulan yang lalu pasien berkerja sebagai admin di perpustakaan
kampusnya, pasien berkerja disana untuk mengisi waktu luang sambil
menunggu lamaran pekerjaannya yang lain dipanggil. Di tempat kerja pasien
sering menyendiri, pasien merasa rendah diri dan takut orang lain merasa
tidak nyaman dengan dirinya. Terkadang pasien sering merasa sedih. Pasien
merasa dirinya adalah anak tertua semestinya menjadi panutan buat adikadiknya sedangkan semenjak selesai kuliah pasien sudah sering melamar
pekerjaan, namun belum ada yang diterima. Selama ini pasien merasa dirinya
selalu berprestasi dan mendapatkan juara. Pasien cemas memikirkan
kehidupnya kedepan tidak sesuai dengan ia inginkan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

-

Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi (-)

Tidak ada riwayat trauma kepala.

Tidak ada riwayat penggunaan napza, merokok, mengkomsumsi alkohol.

Hipertensi, DM, Jantung, Alergi tidak ada

Riwayat Kehidupan Pribadi :

-

Masa prenatal dan perinatal : Pasien merupakan anak pertama dari empat
bersaudara. Pasien merupakan anak yang diharapkan oleh keluarga. Kondisi
ibu saat mengandung pasien dalam keadaan sehat, tidak pernah mengalami
penyakit

fisik

yang

serius

dan

tidak

mengkonsumsi

obat-obatan.

Kelahirannya di tolong oleh bidan setempat.

Masa kanak pertengahan dan masa remaja : Pasien diasuh oleh kedua
orangtuanya. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak sesusianya. Pasien
anak yang aktif dan dapat bergaul dengan teman sebayanya. Pasien dapat
3

mengikuti tingkat pendidikan sesuai dengan kelas dan selalu mendapatkan

juara kelas. Pasien menyelesaikan SD, SMP, SMA dan S1 sampai lulus.
Pasien termasuk orang yang penurut pada orang tua dan ramah pada tetangga
-

serta keluarganya.
Masa dewasa : Pasien setelah lulus S1 bekerja sebagai admin di perpustakaan
kampusnaya. Selama bekerja, pasien merupakan orang yang pendiam dan

jarang bergaul.
Riwayat pendidikan

:Pasien

bersekolah

hingga

tamat

S1.

Pasien

menyelesaikan sekolah SD,SMP,dan SMA tepat waktu dan tidak pernah

tinggal kelas. Pasien merupakan anak yang cerdas selalu mendapat juara
-

disekolahnya.
Riwayat pekerjaan: Setelah menyelesaikan pendidikan S1 pada usia 23 tahun,
pasien lalu bekerja sebagai admin di perpusatkaan kampusnya sampai
sekarang.Pendapatan pasien sebagai admin dirasakan sudah dapat mencukupi

kebutuhan sehari-harinya
Kehidupan beragama : Pasien beragama Islam, selama ini pasien cukup baik
menjalankan kewajiban agamanya. Melakukan sholat lima waktu, mengaji

dan berpuasa.
Kehidupan sosial dan perkawinan : Pasien hanya bergaul dengan temanteman yang sudah dianggap dekat oleh pasien. Pasien belum menikah.

Riwayat Penyakit Keluarga :

-

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien

Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Riwayat epilepsi tidak ada
Riwayat penyakit metabolik tidak ada

Genogram :

Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Meninggal
Pasien

Grafik Perjalanan Penyakit :

6 bulan

1bulan

WAWANCARA AUTO ANAMNESIS

Tanggal 30 Desember 2015
DM

: Selamat pagi, perkenalkan saya Resty, dokter muda yang memeriksa hari ini,

P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM:
P

nama lengkapnya siapa ya ?

: Nama saya DS
: Panggilan nya siapa ya kak ?
: Panggil saja D
: Baiklah , usianya berapa kak?
: 23 tahun
: wah berarti seumuran ya, kalau begitu saya panggil nama saja ya..
: iyaa hehe
: jadi d tadi datang kesini ditemani siapa ?
: sendiri
: oh sendiri ya, d tinggal dimana ?
: cipta sari
: asalnya dari sini ?
: tidak saya dari siak

Dm
P
DM
P
DM

: ngekost atau sama keluarga disini?

: ngekost
: sekarang kerja apa masih kuliah?
: udah kerja
:kerjadimana?

P
Dm
P
DM

: admin di perpus kampus saya

: D apa keluhannya sehingga datang kesini ?
: Saya sering sakit kepala
: Sakit kepala yang bagaimana yang d maksud ? hilang timbul? Atau terus

P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P

terusan?
: hilang timbul
: jika sakit kepala, gimana yang d dirasakan?
: sakit menjalar sampai ke punduk terasa berat..
: udah lama ya sakit kepala yang gini?
: kira kira sebulan nilah
: kalau sakit apa yang d lakukan?
: minum obat
: berarti d selama ini selalu minum obat ya buat hilangkan sakit kepala nya?
: awal awalnya ndak cuma bawa tidur aja, tapi tak tahan kadang, kata kawan beli
aja obat di warung , jadi saya belilah bodrex, pas minum bodrex berkurang

DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM

rasanya jadi saya teruskan kalau sakit..

: sakit kepala nya biasa timbul karena apa?
: tak tau.
: ada demam atau sakit yang lain kalau sakit kepala?
: tak ada sakit kepala aja
: udah pernah bawa ke dokter sebelumnya?
: belum
: jadi apa kira yang bikin D sering sakit kepala? Ada yang dipikirkan ?
: ndak ada ( wajah datar)
; kalau ndak ada, kok masih sering sakit kepalanya? Sama teman-teman-teman

P
DM
P

kantor ada masalah juga? atau sama teman teman dikosan?

: pasien diaaaaaam..
: D,,,, cerita aja gak papa, tuangkan semua perasaaan D, biar kita bisa sharing
:mmmmm saya sering kepikiran tentang kehidupan saya kedepannya. Saya
sekarang hanya bekerja sebagai admin, waktu kuliah ipk saya cukup tinggi tapi

DM
P
DM

saya sulit mendapatkan pekerjaaan.

: emang udah masukan lamaran kemana aja?
: kesekolah ..sekolah.
: kan baru aja selesainya ya sabar aja dulu, kan gak semua yang kita inginkan
langsung kita dapatkan, usaha aja dulu..sekarang kan d sudah berusaha tidak

perlu takut lagi.

: iya saya anak paling tua , adik adik saya dikampung banyak.. saya sudah
sarjana tapi belum sesuai dengan yang saya harapkan selama ini saya selalu

menjadi panutan yang baik buat adik adik saya, terkadang saya sering sedih dan
DM
P
DM
P

merasa hidup saya tidak berarti

: tidak berarti ? kehidupan yang bagaimana emangnya yang d mau?
: bisa membahagiakan orang tua saya saja intinya
: siapa bilang orang tua d tidak bahagia?
: tidak ada, tapi saya merasa, saya takut kehidupan saya kedepannya yang bikin

DM
P
Dm
P

orang tua saya sedih

: kehidupan kedepan kan kita gak ada yang tau. Emang apa yang bisa d lakukan ?
: bawa banyak berdoa aja , ngaji
: menganggu aktivitas ndak keluhanya sekarang?
: iyaa.. semangat kerja saya menurun. dan sering tak percaya diri, saya sering

DM

merasa sedih. Dan sering termenung kata teman teman saya

: selama ada keluhan ini, pernah d cerita atau bertukar pikiran sama teman-

temannya dikosan? Atau keluarganya?

: tidak. Ada saya pendam sendiri , saya tidak suka cerita , makanya saya sulit
bertemu orang baru, saya berteman hanya dengan orang yang itu itu saja, saya

DM
P

juga tidak suka dengan keramaian

: tidak suka keramainya kenapa? Pusing atau ada minder
: 2 2 nya tapi saya lebih sering minder, saya takut orang lain tidak nyambung
sama saya, saya merasa tidak berarti, makanya saya berteman sama teman yang

DM
P
DM
P
Dm
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM

saya kenal dari dulu dan itu itu aja

: lingkungkan kerja atau rumah ada masalah?
: ndak ada tapi saya emang pendiam dan lebih sering berdiam diri dikamar.
: selama ini ada gak pernah dengar bisik bsik atau pandangan lain?
: ndak pernah.
: kalau tidur bagaimana?
: akhir akhirni semenjak sakit kepala, saya sering gelisah dan jadi susah tidur
: ada yang dipikirkan jadi susah tidur?
: ndak ada , emang susah aja kadang kalau tidur suka mimpi buruk ,
: mimpi bagaimana?
: macam-macam ..
: udah lama seperti ini?
: ndak sekitar sebulan terakhirlah semenjak sakit kepala saya semakin sering
: kalau makannya D gimana?
: saya tidak nafsu makan. Kata teman teman saya saya kurusan
: kok gitu , makanlan, Kalau tubuh kita lemah, gimana kita mau semangat

P
Dm

melakukan aktivitas ,semangat ya D

: iyaaaa heheee
:baiklah saya ada beberapa pertanyaan lagi ini, coba dijawab ya, priseden

P
Dm
P
DM

indonesia siapa
: jokowi
: merah putih bendara apa?
: Indonesia
: Bedanya pensil sama pena?

P
DM
P
Dm
P
DM

: pena pakai tinta

: coba teruskan 100-7-7-7-7
: 93,86,79,72
: baiklah terimakasih , z semangat yaa. Jangan sedih lagi ya
: iya .. gimana cara saya menghilangkan sakit kepala saya ni? Bisa sembuhkan?
: Iya diusahakan ya.. Mudah-mudahan nanti bisa membantu D. Tetapi, semuanya

P
DM

atas izin Allah ya D, Allah yang menyembuhkan

: Iya
: Baiklah D, nanti akan diperiksa oleh dokter spesialis jiwanya ya , ada lagi yang

P
DM
P

ingin D sampaikan ?
: Tidak ada saya ingin bisa bisa sembuh dan seperti biasa lagi
: Iya D, insyaallah. D semangat juga juga yaa. Terimakasih ya D
: Sama-sama

Wawancara poliklinik selesai.

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I.Deskripsi umum
a. Penampilan

II.

III.

IV.

V.

VI.

:Pakaian rapi, sesuai usia dan jenis

kelamin
b. Kesadaran
: Komposmentis kooperatif
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor :Tenang
d. Sikap terhadap pemeriksa
:Baik, kooperatif
Keadaan spesifik
a. Mood
: murung
b. Afek
: depresi
c. Keserasian :Serasi
d. Empati
:Dapat di raba rasakan
Pembicaraan
Lancar, artikulasi jelas,intonasi jelas, jawaban sesuai pertanyaan dan dapat
dimengerti
Gangguan persepsi

: - halusinasi
- ilusi
- depersonalisasi
- derealisasi

: tidak ditemukan
: tidak ditemukan
: tidak ditemukan
: tidak ditemukan

Pikiran
a. Proses pikir
: logis
b. Bentuk pikiran
: koheren
c. Isi pikiran
: waham tidak ditemukan
Kesadaran dan kognisi
a. Taraf kesadaran dan kesiagaan
: komposmentis kooperatif
E3M5V6
b. Orientasi

: waktu, tempat dan orang baik

8

c. Daya ingat
- Jangka panjang
- Jangka pendek
- Jangka segera
d. Konsentrasi
e. Kemampuan membaca dan menulis
f. Kemampuan visuospasial
g. Pikiran abstrak
h. Intelegensi dan kemampuan informasi
VII. Pengendalian impuls : Baik
VIII. Daya nilai dan tilikan : tilikan 5
IX.
Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

: baik
: baik
: baik
: baik
: baik
: baik
: baik
: baik

DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I
: F32.11 (Episode depresif sedang dengan gejala somatik)
Aksis II
:Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan RM
Aksis III
:Tidak ditemukan
Aksis IV
:Problem pekerjaan
Aksis V
: GAF 60-51
ANJURAN TERAPI
Psikoterapi

Mendekatkan diri kepada Tuhan dengan beribadah dan berdoa.

Psikoterapi ventilasi, yaitu dengan memberikan kesempatan seluas-luasnya

kepada pasien untuk mengemukakan isi hatinya dan menjadi pendengar yang baik
dan penuh pengertian.

Memberi dukungan pada pasien.

Menjelaskan kepada pasien, bahwa sakit merupakan salah satu bentuk ujian kasih

sayang Allah kepada hambaNya, jika kita bersabar, berusaha dan berdoa ketika sakit
maka Allah akan menghapus segala kesalahan yang pernah kita lakukan dan memberi
ganjaran pahala yang banyak.

Psikofarmaka :R/ Clobazam 10 mg tab no. XV

S 2 dd tab
Andep 10 mg tab no. XV
S 1 dd 1 tab
Diazepam 5 mg tab no VIII
9

S 0-0-1/2 K/P
15 hari lagi pasien disarankan kan untuk kontrol lagi ke poliklinik spesialis
jiwa.
PROGNOSIS
Dubia ad bonam

10