DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN
(Dokumentasi Tahap Implementasi)

3/15/15

Implementasi merupakan pelaksanaan dari

rencana intervensi keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian
kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk
membantu klien dari masalah status kesehatan yang
dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan
(Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997)

3/15/15

Kategori Implementasi Keperawatan

(Menurut Craven dan Hirnle, 2000)
COGNITIVE

INTERPERSONAL

IMPLEMENTATIONS

IMPLEMENTATIONS

1. Menghubungkan tingkat

1. Koordinasi kegiatan

pengetahuan klien dengan

2. Meningkatkan pelayanan

kegiatan hidup sehari-hari

3. Menciptakan komunikasi
terapeutik

2. Membuat strategi untuk

4. Menetapkan jadwal

klien dengan disfungsi

personal

komunikasi

3/15/15

5. Pengungkapan perasaan

Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan,

perawat dapat melakukannya sesuai dengan rencana
keperawatan dan jenis implementasi keperawatan
1. Independent implementations implementasi yang diprakarsai sendiri
oleh perawat
2.

Interdependent

Collaborative

implementations

tindakan

keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan

tim kesehatan lain.
3. Dependent implementations tindakan keperawatan atas dasar rujukan
dari profesi lain
3/15/15

Metode Implementasi
1. Membantu dalam aktivitas pasien
2. Konseling
3. Penyuluhan
4. Memberikan asuhan keperawatan langsung
5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan
6. Tindakan preventif
7. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk
prosedur
8. Tindakan menyelamatkan jiwa
9. Mencapai tujuan perawatan
10. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain
3/15/15

Proses Implementasi
1. Mengkaji kembali klien
2. Menentukan kebutuhan perawat terhadap bantuan
3. Mengimplementasikan intervensi keperawatan
4. Melakukan supervisi terhadap asuhan yang didelegasikan
5. Mendokumentasikan tindakan keperawatan

3/15/15

Hal-Hal yang Harus Diperhatikan

dalam Implementasi
1. Pada tahap persiapan
2. Pada tahap pelaksanaan
3. Pada tahap terminasi

3/15/15

Format Dokumentasi Implementasi

a) Nama dan umur pasien
b) Ruangan, kamar, dan bed
c) Nomor registrasi dan nomor rekam medik
d) Hari, tanggal, dan waktu
e) Nomor diagnosa
f) Tindakan keperawatan, hasil, dan respon klien.
)Paraf dan nama jelas perawat.

3/15/15

Tujuan Pendokumentasian
Implementasi
1. Mengevaluasi kondisi pasien
2. Mengetahui jumlah atau jenis tenaga kesehatan yang terlibat
3. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan
4. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan
5. Dokumentasi legal intervensi keperawatan

3/15/15

Manfaat
Pendokumentasian Implementasi
menghindari
1. Komunikasi secara nyata tindakan yang telah dilakukan
kesalahan
menjamin
2. Dasar penentuan tugas
mutu
melihat hubungan respon respon klien
3. Memperkuat pelayanan keperawatan
dengan tindakan keperawatan
dokumen tentang kondisi
klien
semua yang telah dilakukan
untuk klien
kejadian atau kondisi klien sebelum
dilakukan tindakan

.4. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan

3/15/15

10

Petunjuk Pendokumentasian
Implementasi
1. Menggunakan ballpoint, tertulis
jelas, tulis dengan huruf cetak bila
CONTOH

tulisan tidak jelas. Bila salah tidak

boleh di tip-ex, tetapi dicoret saja

RR: 24 kali/menit, seharusnya RR: 42

serta ditulis kembali di atas atau di

kali/menit.

samping. Kemudian diberi paraf oleh

perawat yang bersangkutan.

Ditulis : RR: 24 kali/menit, RR: 42

kali/menit.

3/15/15

11

2. Selalu ingat untuk menuliskan

waktu dan jam pelaksanaan.

CONTOH
28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda
vital.

3/15/15

RR

: 42 kali/menit

Suhu

: 39C

Nadi

: 98 kali/menit

TD

: 140/90 mmHg

12

3. Selalu ingat bahwa perawat

tidak

boleh

kosong.

membiarkan

baris

No. Dx
I

Implementasi dan Respon

1.

Menanyakan pada pasien alasan tidak bisa

tidur.
R/ pasien mengatakan Saya takut sakit saat
menjalani proses kelahiran

3/15/15

13

4. Mendokumentasikan sesegera
mungkin setelah tindakan.
5. Menggunakan kata kerja aktif,
untuk menjelaskan sesuatu yang
dikerjakan.

3/15/15

CONTOH
- Memeriksa TTV pasien
- Membantu pasien berdiri

14

6. Mendokumentasikan bagaimana respon pasien.

7. Mendokumentasikan tindakan-tindakan invasif.
8. Mendokumentasikan modifikasi lingkungan (bila bagian dari tindakan keperawatan).
9. Mendokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang
diberikan.
10. Mendokumentasikan persetujuan keluarga (untuk prosedur khusus dan tindakan
invasif

yang mempunyai risiko tambahan).

3/15/15

15

3/15/15

16

11. Mendokumentasikan tindakan dengan jelas dan lengkap.

Bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi kata kata kunci dan
simbol atau lambang serta singkatan yang sudah baku atau lazim dapat
digunakan.
12. Rujuk ke petunjuk, kebijakan, dan prosedur rumah sakit untuk
penggunaan format

3/15/15

17

13.

Menghindari

penggunaan

kata

CONTOH

yang tidak jelas, bila perlu tuliskan

ungkapan klien untuk memperjelas
maksud.

- Klien tampak cemas (salah)

- Klien tidak dapat tidur, sering menekuk
kaki sebelah kanannya dah ia
mengatakan "ingin bertemu
suaminya dulu sebelum meninggal
(benar)

3/15/15

18

Hubungan Implementasi
dengan
Fase Lain Proses Keperawatan
PENGKAJIAN

Pengumpulan Data
Validasi data
Identivikasi pola/masalah

DIAGNOSA

INTERVENSI

IMPLEMENTASI

EVALUASI
3/15/15

Penentuan prioritas diagnosis

Penentuan tujuan & hasil
Menentukan rencana tindakan

Tindakan keperawatan mandiri

Tindakan keperawatan kolaboratif
Evaluasi proses
Evaluasi hasil
19

Proses Berpikir Kritis dalam

Implementasi
1. Meninjau ulang segala kemungkinan intervensi
keperawatan yang sesuai dengan masalah klien.

Dalam proses berpikir

2. Meninjau ulang kemungkinan konsekuensi

kritis, seorang perawat

intervensi keperawatan.

membutuhkan

3. Mempertimbangkan peluang terjadinya

pengetahuan, perilaku

kemungkinan konsekuensi.

yang positif, standar

4. Membuat keputusan tentang manfaat dari

pelaksanaan, serta

konsekuensi bagi klien.

pengalaman.

3/15/15

20

FORMAT DOKUMENTASI IMPLEMENTASI

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama

Ruang/Kelas :

Umur

No Regitrasi :

Tanggal

3/15/15

Waktu

No. Dx

Implementasi dan
Respon

Paraf dan Nama

21

Nama

Ruang/Kelas :

Umur

No Regitrasi :

Tanggal
4-03-2013

Waktu
22.00 WIB

No. Dx
I

Implementasi dan Respon

1. Menanyakan pada pasien alasan tidak bisa tidur.

Paraf dan Nama

R/ pasien mengatakan Saya takut sakit saat menjalani

proses kelahiran.
2 Membantu menubah mengubah posisi tidur pasien.
R/ pasien kooperatif.
3. Memberi penjelasan tentang persalinan.
R/ pasien mengerti dan merasa lebih tenang.
4. Mengobservasi TTV pasien.
R/ T = 120/80 mmHg, S = 36,5C, N = 80x/menit, RR
= 24x/menit.
3/15/15

22

KESIMPULAN
implementasi merupakan tahap keempat dalam proses keperawatan serta
merupakan tahap dimana perawat melakukan tindakan nyata.
implementasi terbagimenjadi tiga jenis, yaitu interdependen implementasi,
dependen implementasi, dan independen implementasi.
dalam pendokumentasian implementasi, ada beberapa hal yang harus diperatikan
oleh perawat. Hal-hal tersebut adalah mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan,
mencatat nomor diagnosa, mencatat semua jenis implementasi keperawatan termasuk
hasil, serta menyantumkan nama jelas dan paraf perawat yangbersangkutan.

3/15/15

23

TERIMA KASIH

3/15/15

24