N

NAMA

UMUR

RUANGAN

DIAGNOSIS

1.

Tn. Murlim

63 tahun

Sedap
Malam

CVA

Identitas
Nama
:
Umur
:
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
:

Tn.Murlim
63 tahun
: Cendono kecamatan Kandat Kediri
: Buruh tani
: SD
Islam

Anamnesis
KU : Lemas dan Mulut Pelo
RPS :
Lemas dan pelo sejak 5 jam yang lalu, tapi masih bisa beraktivitas. Sejak
2 jam yang lalu pelo bertambah buruk ketika berada di ambulans.
Kejang 1x saat berada di ambulans, kejang dimulai dari mulut lalu
menyebar ke seluruh tubuh. Kejang paling kuat dirasakan di tangan kanan.
Saat kejang liur keluar, mata dan kepala menghadap ke atas. Kejang
berlangsung sekitar lebih dari 5 menit
Pasien mulai kejang sejak 2 tahun yang lalu, setiap kedinginan ,capek dan
demam pasien kejang.
Tidak didapatkan mual, muntah ataupun pusing

 RPD :
HTR sudah 2 tahun rutin control, 5 bulan
terakhir melakukan pengobatan alternative
minumm jamu), pernah didiagnosis stroke
ringan 2 tahun yang lalu, DM (-)

RPK : Riwayat HT, kejang dan DM dalam

keluarga disangkal, ibu kandung memiliki
penyakit syaraf (pikun)
Rp.Sos : minum kopi 2x sehari, merokok
sejak kecil, 1 hari 1 pack

Pemeriksaan Fisik
Status generalis:

T : 155/89 mmHg
N : 73 x/menit
Suhu : 35 C
RR : 20 X/menit

K/L :
anemis (-), icteric (-), Dyspneu (-), Sianosis (-)
Pembesaran KGB (-)

 Thorak :
Inspeksi : dbn
Perkusi : sonor (+)
Auskultasi : Rh (-), Wh (-), S1 S2 tunggal,
Murmur (-), galop (-)

Abdomen :
Inspeksi : dbn
Perkusi : tympani
Auskultasi : BU (+) Normal

Ekstremitas :
Edema : (-)

Status Neurologis:
GCS 115
MS. Kaku kuduk (-), kernigs (-), Brudzinsky
I, II (-)
N cranialis :
N. II dan III : rflks cahaya langsung dan tidak
langsung -/ Refleks batang otak : reflex kornea (-)

Motorik :
Hipotonus dekstra
Lateralisasi dekstra

Sensorik : Tidak bisa dievaluasi

BP
fisiologis R

+3

Reflek
TP +3
Reflek patologis R: ANS : dbN

+3

KP
R

+3

+3

+3

AP
R

+2

+2

Diagnosis
Diagnosis klinis : penurunan kesadaran, hemiparesis
dekstra tipe UMN, Status focal generalized secondary
seizure, vomit (-), headache (-)
Diagnosis topis : Sub korteks sinistra
Diagnosis etiologis : stroke infark
Diagnosis sekunder : HT

Planning
Diagnosis
- CT-Scan
- EEG
- DL, EKG
- Foto Thoraks
- GDA

Terapi
-

PZ 20 ttm

Phenytoin 10 amp dalam 200 cc PZ habis dalam 20 menit

Citicholine 3 x 250 mg

Ranitidine 2 x 1