ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

Z USIA 9 TAHUN
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN : EPILEPSI
DI MELATI RSUD KABUPATEN CIAMIS
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama
: An.Z
Umur
: 9 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Pelajar
Tanggal Masuk
: 25 Februari 2015 Jam 09.00 WIB
Tanggal pengkajian : 28 Februari 2015 Jam 09.00 WIB
No.CM
: 355405
Diagnosa Medis
: Epilepsi
Alamat
: jatinagara
2. Penanggung Jawab
Nama
: Ny.A
Umur
: 30 Tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Hubungan dengan klien
: Ibu kandung
Alamat
: Jatinagara
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Kejang
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 27 Februari 2014 Jam
09.00 WIB. Ibu klien mengatakan klien mau kontrol karena habis
obat, ibu klien mengatakan klien mengalami kejang sejak berusia
6 bulan sampai dengan sekarang.

Tadi malam jam 20.00 wib

klien mengalami kejang, sebelum mengalami kejang klien selalu

berbicara seperti ada yang melengking di telinga, kejang
berlangsung selama + 10 menit dengan mulut berbuih. lidah
menggigit, mata juling dan kaki seperti menendang-nendang,
frekuensi kejang + 1 bulan satu kali/ bahkan tidak menentu. Ibu
klien mengatakan setelah kejang klien seperti tidak sadarkan diri
1

selama 5 menit kemudian keluar keringat banyak, seperti orang

bingung dan sangat mengantuk.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu klien mengatakan klien sudah mengalami kejangg sejak
berusia 6 bulan, sebelumnya klien tidak pernah sakit parah
hanya demam dan batuk pilek saja. Tidak ada riwayat penyakit
kronis seperti gangguan jantung, ginjal, dsb.tidak ada riwayat
penyakit menular dan riwayat alergi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Orang tua klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
keturunan dalam keluarganya seperti penyakit yang diderita
klien atau penyakit yang berbahaya, menular atau keturunan
seperti TBC, DM dan Hipertensi, dsb.
C. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Penampilan Umum: baik
Tingkat kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 90 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,50 C
b. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala
Rambut berwarna hitam, tidak terdapat lesi, kulit kepala
bersih, distribusi lebat, rambut pendek, tidak terdapat
benjolan
o Mata :
Bentuk simetris, konjungtiva merah muda, pupil
mengecil (miosis) saat dirangsang dengan adanya
cahaya baterai, pupil isokor antara pupil kiri dan
kanan, sklera tidak ikterik. Terdapat reflek kornea
atau berkedip dibuktikan dengan pendekatan objek
kearah kornea.
o Telinga :
2

Bentuk simetris, kondisi bersih, tidak ada gangguan

pendengaran

terbukti

dengan

klien

kooperatif

dengan pertanyaan perawat.

o Hidung :
Bentuk simetris, tidak terdapat secret, kondisi bersi,
deviasi septum nasi berada ditengah.
2. Leher :
Tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening, tidak
terdapat pembengkakan kelenjar tyroid.
3. Dada :
Bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada , tidak
teraba masa, suara perkusi didaerah paru terdengar sonor,
suara

perkusi

daerah

jantung

terdengar

dullness,

R:20x/menit, bunyi jantung s1 dan s2 murni regular, HR :

90 x/m.
4. Abdomen :
Bentuk datar , tidak ada pembesaran hepar dan limfa, tidak
terdapat nyeri tekan, blass teraba kosong, BU : 8x/m.
5. Genetalian
Vulva vagina tidak terdapat kelainan,
6. Ekstremitas
Ekstremitas atas : bentuk simetris, tidak ada gangguan
pergerakan, tidak terdapat lesi.
Ekstremitas bawah : bentuk simetris, tidak ada gangguan
pergerakan, terdapat lesi di kaki kiri.
7. Kulit dan Kuku
Warna kulit sawo matang, kulit tampak bersih , kulit
lembab dan halus, CRT kembali dalam 2 detik, kuku tangan
dan kaki tidak panjang S:36,00C, turgor kulit kembali dalam
1 detik.
8. Sistem persyarafan
a.
Pemeriksaan fungsi serebri
1. Tingkat kesadaran
GCS : 15 : composmentis
2.

Penilaian tingkah laku

Tidak ada tingkah laku yang tidak terkoordinasi
seperti tremor, menjulurkan lidah.

3. Fungsi kognitif
- Orientasi
Klien dapat mengenal orang, tempat, alamat,
saudara, hari, tanggal dan dimana ia berada.
-

Kemampuan untuk mengikuti perintah

Klien dapat mengikuti perintah, terbukti saat klien
diperintah

membawa

hp

di

meja

klien

membawanya.
-

Menghitung
Klien tidak dapat menghitung dengan baik 50-7 =
45 , 45-7 =20, 20-7=18

Perhatian dan konsentrasi

Klien

tidak

dapat

mengikuti

saat

diminta

mengulang angka 20081990

-

Memutuskan
Klien mengatakan jika barangnya hilang akan
mencarinya
- Mengingat
Klien dapat mengingat kapan ia lahir dan dapat
menyebutkan 3 buah benda yang ditunjukan
perawat.
4. Pemeriksaan nervus cranial
- Nervus I (olfaktorius)
Klien dapat mencium bau kayu putih dengan mata
tertutup
- Nervus II (Optikus)
Klien dapat membaca jari-jari tangan dengan mata
tertutup
- N III (Okulomotorius), IV (Trokhlear), VI (Abdusen)
Klien dapat menggerakan matanya ke atas ke bawah,
samping kiri dan kanan,pada mata kanan pergerakan
lemah, bentuk pupil isokor, miosis saat dirangsang
cahaya, kelopak mata terdapat ptosis dan diplopia.
- N V (trigenismus)
4

Fungsi Sensasi
Klien dapat merasakan sentuhan kapas di dahi, pipi, dan
dagu
Fungsi motorik
Kekuatan mengunyah klien baik dan simetris
Reflek kornea
Mata klien berkedip saat diberi sentuhan kapas di daerah
sekitar temporal
- N VII (Facialis)
Fungsi sensasi
Klien dapat merasakan asin, manis, pahit di 2/3 anterior
lidah.
Fungsi motorik
Klien dapat tersenyum simetris, dan mengerutkan dahi
- N VIII (Vestibulokokleris)
Coklearis (pendengaran)
Klien dapat mendengaran detikan jam dengan satu
telinga ditutup
Vestibularis (keseimbangan)
Klien tidak dapat berjalan lurus dan jatuh pada jarak 2
meter
- N IX (Glasofaringeus)
Palatum mole dan uvula bergerak saat mengatakan AH
- N X (Vagus)
Terdapat getaran pada saat menelan
- N XI (Assesorius)
Klien dapat melawan tahanan saat dagunya ditahan
- N XII (Hypoglous)
Klien dapat menggerakan lidah ke kiri dan ke kanan,
posisi lidah normal.
5. Fungsi motorik
a. Cara berjalan
cara berjalan hati-hati, sikap tegap, gerakan kaki simetris
5

b. Ukuran otot
ukuran otot kedua ekstremitas atas sama 22 cm
c. Tonus otot
ketika sendi lutut dan sendi siku digerakan tidak terdapat
hipertonik dan hipotonik

d. Kekuatan otot
5

6. Fungsi sensasi
- sensasi sentuhan permukaan
Sensasi sentuhan sama pada kedua sisi saat disentuh
dengan kapas
- Nyeri permukaan
Sensai nyeri ada pada kedua sisi
- Sensitivitas getaran
Sensasi getaran pada kedua sisi telinga sama
- Merasakan posisi
Klien dapat merasakan posisi ketika salah satu tangan
diangkat perawat
7. Pemeriksaan reflex
- Refleks tendon biceps
Saat diketuk tendon biseps, tangan sedikit fleksi
- Refleks tendon triseps
Terdapat ekstensi sikut
- Reflek patella
Ada sedikit ekstensi
- Reflek angkle
Reflek patologis
- Reflek babinski
Jari kaki dan jari-jari lainnya mengembang pada saat
telapak kaki digores
6

- Reflek Chadok
Jari kaki dan jari-jari lainnya mengembang pada saat
punggung kaki digores dari lateral sampai ujung jari.
- Openheim
Jari kaki dan jari-jari lainnya mengembang pada saat tibia
dengan ibu jari, jari telunjuk, jari tengah diurut.
- Schaefer
Jari kaki dan jari-jari lainnya mengembang saat memijat
tendon asiles
8. Pengkajian rangsangan selaput otak
- Test kaku kuduk
Pada saat leher ditekuk terdapat tahanan yang melawan
fleksi leher
- Test laseque
Saat sendi paha dan sendi lutut diluruskan nyeri
- Test Bruzinski I
Tidak ada fleksi lutut dan pinggul saat leher difleksikan
Test Bruzinski II
Saat difleksikan pada salah satu sisi tidak ada fleksi yang
berlawanan
D. Data Psikosospiritual
1. Data psikologi
Orang tua klien selalu bertanya dengan keadaan anaknya, dan
pengobatan serta perawatannya.
2. Data Sosial
Hubungan orang tua dengan petugas kesehatan sangat baik,
dan kooperatip terbukti orang tua telaten dalam merawat
anaknya aga cepat sembuh. Orang tua klien dapat bersoialisasi
dengan orang tua pasien yang lain.
3. Data Spiritual
Klien dan orang tua klien beragama islam. Orang tua klien selalu
berdoa pada Alloh SWT untuk diberikan selamat dan sehat. Dan

orang tua klien berharap diberikan kesembuhan pada klien agar

dapat beraktifitas seperti biasa sesuai dengan usianya.
4. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan EEG
Hasil : Epilepsi
5. Terapi
Defaken 2x2,5 ml
Calnic 3 x 2 ml
Paracetamol 3 x 1 cth
6. Analisa Data
No
Data
1.DS: ibu klien mengatakan
Tadi malam jam 20.00 wib
klien mengalami kejang,
sebelum mengalami kejang
klien selalu berbicara
seperti ada yang

Etiologi
Ketidakstabilan

Problem
Risiko

membrane saraf
Depolarisasi neuron
Eksebisi lebih dominan

kejang
berulang

dari inhibisi
Muatan listrik lepas
secara berlebihan

melengking di telinga,

Risiko Kejang berulang

kejang berlangsung selama

+ 10 menit dengan mulut
berbuih. lidah menggigit,
mata juling dan kaki seperti
menendang-nendang,
frekuensi kejang + 2
minggu satu kali/ bahkan
tidak menentu.
DO :
-

TD : 110/80 mmHg, N :
90

x/menit,

20

x/menit, S : 36,50 C
- Hasil EEG : epilepsi
2.

DS:
- Orang tua klien
menanyakan

Ketidakstabilan
membrane saraf
Depolarisasi neuron
Eksebisi lebih dominan

Kurang
pengeta
huan
8

bagaimana dengan
keadaan anaknya, dan
pengobatan serta
perawatannya.

dari inhibisi
Muatan listrik lepas
secara berlebihan
Kejang
Kurang informasi
Kurang pengetahuan

DO:
-

Orangtua klien tampak

cemas

7. Diagnosa keperawatan
1. Risiko kejang berulang berhubungan dengan ketidakstabilan
membrane saraf
Ditandai dengan :
DS: ibu klien mengatakan Tadi malam jam 20.00 wib klien
mengalami kejang, sebelum mengalami kejang klien selalu
berbicara seperti ada yang melengking di telinga, kejang
berlangsung selama + 10 menit dengan mulut berbuih. lidah
menggigit, mata juling dan kaki seperti menendang-nendang,
frekuensi kejang + 2 minggu satu kali/ bahkan tidak menentu.
DO : TD : 110/80 mmHg, N : 90 x/menit, R : 20 x/menit, S :
36,50 C, Hasil EEG : epilepsi
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
ditandai dengan
DS: Orang tua klien menanyakan bagaimana dengan keadaan
anaknya, dan pengobatan serta perawatannya.
DO: Orangtua klien tampak cemas

PROSES KEPERAWATAN
N

DIAGNOSA

TUJUAN

KEPERAWA

DAN

TAN

KRITERIA

Risiko

HASIL
Setelah

kejang

dilakukan

berulang
berhubunga
n dengan

tindakan
keperawata
n selama 1

ketidakstabil

an

diharapkan

membrane
saraf

24

jam

kejang
dapat
terkontrol
dengan

INTERVENSI

RASIONAL

IMPLEMENTASI

Tgl : 27/02/2014
1. Kaji

1. Untuk mngetahui

karakteristik

seberapa besar

kejang

tingkatan kejang
yang dialami
pasien sehingga

Jam:11.00

1. Mengkaji karakteristik kejang

Hasil :
- Kejang dialami klien sejak
-

intervensi
-

baik

berusia 6 bulan
Frekuensi kejang

atau

tidak

menentu
Sebelum

keang

klien

mengatakan
anjuran perawat
O : TTV : TD :

mengatakan

ada

yang berdenging di telinga

Selama kejang + mulut
kaki seperti menendang-

- Dapat

nendang
Setelah kejang

110/80

mmHg,

N : 90 x/menit,
R : 20 x/menit,
S : 36,50 C
Hasil

EEG

epilepsi
terkdang

ntifikasi

klien

faktor

bingung, mengantuk

presipita

berbuih, lidah mengatup,

hasil :

S : orang tua klien

mengerti semua

x/bulan

selalu

criteria

mengide

Jam : Tgl : 27/02/14

09.00

pemberian
berjalan lebih

EVALUASI

seperti

orang

A : Risiko kejang
berulang

Firlyando
10

si
serangan
dan
dapat
meminim

Ida farida
Tgl : 27/02/2014
2. Observasi

2. Tanda-tanda vital

tanda-tanda

untuk

vital.

mengetahui
perkembangan

alkan/me

klien

nghindari

aman
untuk
klien,
- menghinda
ri adanya
cedera
fisik,
- menghinda
ri jatuh

intervensi

dilanjutkan

jam: 09.05

(control

2. mengobservasi tanda-tanda

kembali

jika habis obat)

vital
Hasil : TD : 110/80 mmHg, N :

Firlyando

90 x/menit, R : 20 x/menit, S :

n
yang

36,50 C

nya,
- menciptaka
keadaan

Tgl : 27/02/2014
3. Anjurkan untuk

3. Mengurangi

melindungi

terjadinya

anak dari

cedera seperti

trauma.
(Jauhkan benda-

akibat aktivitas

benda yang
dapat
mengakibatkan
terjadinya
cedera pada
pasien saat
terjadi kejang,
Pasang

kejang yang
tidak terkontrol
Penjagaan untuk
keamanan,

Firlyando
jam :

09.10
3. Menganjurkan untuk
melindungi anak dari
trauma/cedera saat kejang
berlangsung
Hasil :
Orangtua klien mengerti
anjuran perawat

untuk mencegah
cidera atau

Firlyando

jatuh
Area yang
rendah dan
11

penghalang

datar dapat

tempat tidur

mencegah

pasien,

terjadinya

Letakkan pasien

cedera pada

di tempat yang

pasien

rendah dan

Memberi

datar, Tinggal

penjagaan untuk

bersama pasien

keamanan

dalam waktu

pasien untuk

beberapa lama

kemungkinan

setelah kejang,

terjadi kejang

Tanyakan pasien

kembali

bila ada

Lidah berpotensi

perasaan yang

tergigit saat

tidak biasa yang

kejang karena

dialami

menjulur keluar

beberapa saat

Untuk

sebelum

mengidentifikasi

kejang).

manifestasi awal
sebelum
terjadinya
kejang pada
pasien
12

Tgl : 27/02/2014
2. Kolaborasi

3. Anti konvulsion

dalam

untuk

pemberian obat

mengontrol

anti kejang

kejang. Navalproat

Jam : 10.00

Melakukan kolaborasi pemberian

obat anti kejang
Hasil :
Defaken 2x2,5 ml
Calnic 3 x 2 ml

(dopakene)

firlyando

Pada epilepsi
grand mal pun
dapat dipakai.
Obat ini dapat
meninggikan
kadar GABA di
dalam otak.
2

Kurang
pengetahua
n

Setelah
dilakukan
tindakan

berhubunga

keperawata

n dengan

n selama 1

kurang
informasi

x 24 jam
diharapkan
Pengetahu

Tgl : 27/02/2014
1. Kaji tingkat
pendidikan
keluarga klien

1. Tingkat
pendidikan untuk
mengetahui
sejauh mana
pemahaman
klien untuk
memudahkan

Jam Tgl : 27/02/14

: 10.05

Jam:11.00

1. Mengkaji tingkat pendidikan

keluarga klien
Hasil :
Ibu : SMP, ayah : SMA

S : orangtua klien
mengatakan
sangat mengerti
dan memahami

Firlyando

penjelasan
perawat

intervensi
13

an keluarga
meningkat
dengan
criteria

Tgl : 27/02/2014
2. Kaji tingkat
pengetahuan
klien

2. Untuk
mengetahui

Jam :

10.10

O : raut wajah

2. mengkaji tingkat pengetahuan

tampak tenang

sejauh mana

klien

Tidak lagi

pemahaman

Hasil :

bertanya

orangtua klien

Orang tua klien hanya

tentang

mengerti

tentang penyakit

mengetahui penyakit anaknya

penyakit, dan

dengan

yang diderita

epilepsi

perawatan

proses

anaknya

hasil :
- Keluarga

anaknya

penyakit
epilepsi
- Keluarga
klien
tidak

Tgl : 27/02/2014
3. Jelaskan pada
keluarga klien
tentang

3. Penjelasan
tentang penyakit

Firlyando
jam :

10.15

pengetahuan

3. menjelaskan pada keluarga

untuk

tentang penyakit yang

meningkatkan

dialami klien

lagi

pengetahuan

Hasil : keluarga mengerti apa

tentang

klien dan

yang dijelaskan perawat

penyakit,

keluarga

bertanya

penyakit

perawata
n dan
kondisi
klien.

Tgl : 27/02/2014
4. Beri kesempatan 4. Memberikan
pada keluarga

keluarga

untuk

kesempatan

menanyakan hal

untuk lebih

A : kurang

P : intervensi
dilanjutkan

Firlyando
Jam :

(control kembali
jika habis obat)
Firlyando

10.30
4. Memberikan kesempatan
pada keluarga untuk
14

yang belum

memahami

menanyakan hal yang belum

dimengerti

penyakit yang

dimengerti

dialami klien

Hasil : keluarga bertanya

tentang hal yang belum
dimengerti
Firlyando
Tgl : 27/02/2014

5. Libatkan

5. Memberikan

keluarga dalam

kesempatan

setiap tindakan

pada keluarga

pada klien.

untuk melihat
tindakan apa saja
yang harus
dilakukan pada

Jam : 09.00
5. Melibatkan keluarga dalam
setiap tindakan pada klien
Hasil : keluarga menemani dan
terlibat dalam setiap tindakan
klien
Firlyando

saat klien kejang

untuk
meningkatkan
pengetahuan
keluarga

15