Diisi Panitia

FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PPA DAN BBP_PPA UNILA TAHUN 2013/2014
(diisi dengan huruf kapital )

I.

PPA Baru

BBP_PPA Baru

atau PPA Perpanjangan

:

atau BBP_PPA Perpanjangan :

DATA DIRI :
a.Nama lengkap :
b. NPM

c. Jurusan

d.Jenis Kelamin

(1. Laki-laki

e. .Agama

(1. Islam 2. Protestan 3. Katolik

2. Perempuan)
4. Hindu

5. Budha 6. Lainnya)

f.Tempat/Tanggal Lahir:
e. Alamat Rumah :

f. Kode Pos

g . Telepon/HP

h. Pekerjaan orang tua :

II. PRESTASI PENDIDIKAN :
a. IPK Semester Genap 2012/2013 :
b. IPK Semester Ganjil 2013/2014

III. PENGALAMAN SEBAGAI ASISTEN DOSEN DALAM KULIAH ATAU PRAKTIKUM

Nama Mata Kulaih : 1.
2.
3.

IV. PERANAN DALAM ORGANISASI KEMAHASISWAAN YANG SEDANG/PERNAH DIIKUTI :

(Cukup satu selama kuliah dan pilih jabatan yang tertinggi)
1. Organisasi Tingkat Universitas :
atau Tingkat Fakultas :
2. Nama Organisasi Kemahasiswaan :
3. Jabatan Dalam Organisasi :
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Ketua/Pimpinan
Wakil Ketua/Wk.Pimpinan
Sekretaris
Koordinator Bidang
Anggota Pengurus
Anggota Biasa/Kader

Pasfoto
terbaru
3x4 cm

V. PRESTASI DAN KEAKTIFAN PADA KEGIATAN KOKURIKULER DAN EKSTRAKURIKULER :

(Tuliskan dua kegiatan selama kuliah dan pilih yang tertinggi/teraik) yang diraih dua tahun terakhir
1. Peran dalam kepanitian
a. Nama Kegiatan ..............................................................................................................................
Jabatan : Ketua/Koordinator

, Sekretaris.Bendahara

, Anggota

b. Nama Kegiatan .
Jabatan : Ketua/Koordinator

, Sekretaris.Bendahara

, Anggota

2. Keikutsertaan dalam kegiatan Nasional/Internasional

a. Nama Kegiatan ..............................................................................................................................
Jenis : Perseorangan

atau Kelompok

b. Nama Kegiatan .
Jenis : Perseorangan

atau Kelompok

3. Prestasi dalam Kejuaraan Tingkat Nasional/Provinsi/Kabupaten(Kota)

a. Nama Kegiatan .............................................................................................................................
Tingkat : Nasional/Internasional
Peraih Juara : Juara I

, Provinsi

, Juara II

atau Kabupaten/Kota
, Juara III

b. Nama Kegiatan .
Tingkat : Nasional/Internasional
Peraih Juara : Juara I

, Provinsi

, Juara II

atau Kabupaten/Kota
, Juara III

VI. KELUARGA
a. Nama Ayah/Wali:

Usia :

tahun

b.Nama Ibu

Usia :

tahun

c.Jumlah anak dalam tanggungan

orang.

Anak ke :

d.Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu) : Rp.........................................

(1. Rp.2 Juta/bulan; 2. Rp.1 Juta s/d Rp.2 Juta /bulan; 3. Rp. 1 Juta/bulan)

Bandar Lampung, ............................................

(....................................................................)
nama lengkap pendaftar