Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

KECAMATAN KEMILING KELURAHAN BERINGIN RAYA

RUKUN TETANGGA (RT) 022 LK.III


Alamat : Jl. Nuri Blok C 12 No.18 Telepon 083170000886

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Rukun Tetangga (RT) 022 Lingkungan III Kelurahan Beringin Raya Kecamatan Kemiling Bandar Lampung. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang tersebut di bawah ini termasuk keluarga tidak mampu. 1. Nama :

2. Tempat / Tanggal Lahir : 3. Orang Tua Dari 4. Tempat Tinggal : :

Demikianlah keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Beringin . Ketua RT.022

Raya,

xxxxxx.