: 112013265
:-
Nama pasien
: Ny. H
Riwayat Perawatan
Pada tahun 2000 pasien pernah diamankan di panti, ketika sedang berdagang keliling di
mall.
IDENTITAS PASIEN
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
: Tn. H
: Jakarta / 1975
Umur
: 39
Jenis Kelamin
: Perempuan
Bangsa/Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
1
Pekerjaan
: Pedagang keliling
Status Perkawinan
: Belum Kawin
Alamat
: Slipi
I. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis
Autoanamnesis
Keluhan Utama
WBS Ditangkap dan diamankan oleh trantib karena pasien dilihat keluyuran dan sedang memulung
Riwayat Gangguan Sekarang
2 bulan sebelum dibawa ke panti , wbs sedang keluyuran di jalanan untuk memulung.
Selama dipanti pasien selalu merasa sedih, dan selalu memikirkan kondisi hidup nya yang sangat
sedih sehingga tampak murung. Sebelum dibawa kesini wbs sedang berkeluyuran di jalan
memulung dan mengemis, saat itu wbs lari dari rumah nya karena ada suatu masalah sehingga tidak
mempunyai tempat tinggal. Selama masa itu wbs hanya melakukan kegiatan menyambi, dan
mengatakan berdagang keliling.
Wbs mengaku bahwa ia sering merasa cemas dan gelisah akan keadaanya selama di panti
dan kesulitan untuk tidur , dan ia selalu berpikir untuk cepat keluar dari tempat panti dan kembali
beraktivitas. Pasien mengaku pernah dibawa ke panti sosial Bina Insan Bangun Daya 1 pada tahun
2000 silam karena perihal yang sama;pada saat itu wbs sedang berkeluyuran di daerah mall dan
diciduk oleh trantib karena sedang dilihat memulung pada malam hari.
Wbs mengaku dan berkata bahwa dirinya sejak kecil selalu merasa bodoh , wbs selalu
berkata demikian wbs berkata bahwa karena seringkali merasa dihina dan direndahkan oleh orang
lain karena tatapan mata orang lain yang ditujukan padanya. Tatapan tersebut disimpulkan oleh wbs
bahwa orang-orang sering merendahkan nya karena dirinya yang bodoh.
2014
Riwayat Keluarga
Keterangan
Laki-laki
Perempuan
Pasien
Selama wawancara
sering merasa gelisah dan cemas ketika di wawancara dan gerakan tubuhnya kadang
mengantukan tangan atau kaki
Setelah wawancara : wbs terlihat sedikit lega setelah menceritakan masalahnya
dalam wawancara dan terlihat senang.
.
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien cukup kooperatif terhadap pewawancara
5. Pembicaraan
Cara Berbicara : Bicara spontanm spontan,dan lancar, colume suara cukup jelas,
didapatkan dramatisasi terhadap pasien ketika membicarakan tentang masalah
keluarganya
Gangguan Berbicara : tidak terdapat gangguan bicara.
B. Alam Perasaan
Mood
: Hipotim
: Cepat
Stabilitas
: stabil
Kedalaman
: dalam
Skala Diferensiasi
: luas
Keserasian
: serasi
: wajar
Dramatisasi
: Ada ( Selalu menangis dan menepuk dada ketika ditanyakan tentang
masalah keluarga nya )
Empati
: Dapat berempati
C. Gangguan Persepsi
1.
Halusinasi
Auditorik
: (+) Pasien mendengar adanya suara rumput yang menyuruhnya
untuk mencabutnya
Visual
: Tidak Ada
Taktil
: Tidak Ada
Olfaktori
: Tidak Ada
Gustatorik
: Tidak Ada
2.
Ilusi
: Tidak ada
3.
Depersonalisasi
: Tidak ada
4.
Derealisasi
: Tidak ada
: SMP
2. Pengetahuan Umum : Baik ( dapat mengikuti perkembangan pilpres 2014 capres dan
cawapres nya
3. Kecerdasan
: Cukup
4. Konsentrasi
5. Orientasi Waktu
6. Orientasi Tempat
7.
Orientasi Personal : Baik (tahu bahwa yang memakai baju putih adalah seorang
dokter, sehingga mau diwawancarai)
9. Daya Ingat Jangka Pendek : Baik ( Dapat mengingat pernah dibawa ke panti ini
sebelumnya )
10. Daya Ingat Sesaat
tersebut
11. Pikiran Abstrak
berenang-renang ketepian
12. Visuospasial : baik, karena dapat menggambar jam
13. Bakat kreatif : Memasak/membuat keripik
14. Kemampuan Menolong Diri : Baik (pasien mampu mengurus dirinya sendiri
seperti mandi, makan, berpakaian sendiri).
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktivitas : Logorhea / banyak bicara
Kontinuitas : Baik
Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Bentuk Pikir
Gangguan Psikosis
o Pasien mengalami persepsi akan halusinasi auditorik
Preokupasi
Waham kebesaran
: Tidak Ada
Waham curiga
Waham kejar
: Tidak ada
Waham Pengaruh
: Tidak Ada
Waham nihilistik
: Tidak ada
Thought of Echo
: Tidak Ada
Thought broadcasting
: Tidak Ada
Thought insertion
: Tidak Ada
Thought withdrawal
: Tidak Ada
Obsesi
: Tidak Ada
Fobia
: Tidak ada
Gagasan Rujukan
: Tidak ada
Gagasan Pengaruh
: Tidak ada
F. Pengendalian Impuls
Baik, selama wawancara pasien terlihat tenang dan tidak terlihat agresif.
G. Daya Nilai
1.
2.
3.
Daya Nilai Realita : Sedikit terganggu karena pasien masih mendengar adanya bisikan
10
I. Realibilitas
Realibilitas pasien tampak dapat dipercaya karena menceritakan masalah masa lalu
pasien dengan dramatisasi.
III.STATUS FISIK
A. Status Internus
1.
Keadaan Umum
: Baik
2.
Kesadaran
: Compos mentis
3.
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
4.
Nadi
: 87 kali/menit
5.
Suhu
: 36,2oC
6.
Pernafasan
: 23 kali/menit
7.
Bentuk tubuh
: atletikus
8.
Berat Badan
: +/- 58 kg
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Paru
Abdomen : Dinding abdomen rata, supel, tidak teraba, pembesaran organ, nyeri
tekan (-), bising usus (+), normoperistaltik
Ekstremitas:
Tampak
makula
hiperpigmentasi
disertai
erosi
di
sekitarnya.
B. Status Neurologis
Anggota gerak
Lengan
Kanan
Otot
Tonus
Kiri
Normotonus
Normotonus
Massa
Normal
Normal
Sendi
Normal
Normal
Gerakan
Menurun
Menurun
Kekuatan
Kiri
Luka
Tidak ada
Tidak ada
Varises
Tidak ada
Tidak ada
Normal
Sendi
Normal
Normal
Gerakan
Normal
Normal
Kekuatan
Normal
Normal
Edema
Tidak ada
Tidak ada
Normal
12
Refleks
Kanan
Kiri
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patella
Archiles
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Refleks kulit
Refleks patologis
13
Selain itu dilingkungan nya sedari kecil wbs merasa dilecehkan, wbs mengatakan
apabila ada orang yang mendekatinya, pandangan atau lirikannya ditujukan kepadanya wbs
merasa yakin bahwa orang tersebut merendahkan wbs dalam hati nya, dan sering curiga
terhadap lingkungan sekitar.
GMNO ini termasuk psikosis karena adanya halusinasi auditorik yang dirasakan
4.
Alasan : afek depresif yang menonjol ketika ditanyakan masalah keluarga, merasa tidak
berharga, mudah lelah, harga diri dan kepercayaan berkurang, gagasan tentang rasa bersalah
dan tidak berguna, tidur terganggu, nafsu makan berkurang. Dan juga afek tersebut
bersamaan dengan timbul nya gejala skizofren yakni sudah memenuhi satu dari poin a-d,
yakni halusinasi auditorik.
Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
14
EVALUASI MULTIAKSIAL
1. Aksis I:
Skizoafektif tipe Depresif ( F 25.1)
Diagnosis Banding dengan Skizofren Paranoid, Gangguan Depresi berat dengan Psikotik,
Gangguan depresi berat berulang dengan gejala psikotik.
Aksis II:
Gangguan Kepribadian Paranoid
2. Aksis III
:
15
Tidak ada.
3. Aksis IV
Masalah Ekonomi
Masalah Perumahan
Masalah Psikososial dan Lingkungan lain
4. Aksis V:
GAF scale 60-71
VIII. PROGNOSIS
1. Faktor yang mendukung prognosis baik:
- Stresor atau presipitasi yang jelas, sehingga mendukung untuk dilakukan suatu
psikoterapi dan konseling ketika keadaan wbs sudah tenang pasca pemberian obat
antipskotiknya
2. Faktor yang mendukung prognosis buruk:
-
Onset muda
Riwayat hubungan sosial dan bekerja yang buruk dikarenakan wbs sering merasa
murung dan selalu meratapi nasibnya
Kesimpulan prognosis:
Ad vitam
: Dubia ad Bonam
Alasan :
Ad functionam
: Dubia ad Malam
Ad Sanationam
: Dubia ad Malam
DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologi:
16
Sosial / keluarga:
TERAPI
1. Farmakoterapi:
Antipsikotik:
Risperidon 2 mg 2 x 1
Antipsikotik ini merupakan obat yang dapat memperbaiki terutama gejala negatif serta
gejala positif serta mengurangi gejala-gejala psikosis akut maupun kronis. Pada pasien ini
memiliki riwayat halusinasi auditorik ,
Antidepresan :
Amitriptilin 25 mg x 3
antidepresan Amitriptilin
merupakan
antidepresan
triskilkik, dengan efek sedasi yang kuat untuk menangani gejala depresi serta
insomnia nya sekaligus.
2. Psikoterapi:
o Terus membangun Kepercayaan dari pasien agar ia mau bersikap lebih terbuka.
o Memotivasi pasien agar mau minum obat secara teratur setiap hari.
17
3. Sosioterapi:
Memotivasi pasien agar pasien lebih dapat berinteraksi dengan masyarakat dan
lingkungannya sehingga aspek sosial pasien dapat ditingkatkan dan pasien menjadi
lebih aktiv, dimana hal ini perlu dukungan keluarga
Dilakukan dengan autoanamnesis pada tanggal 24 juni 2014 pukul 13.30 WIB
D: Dokter pewawancara
W : Warga Bina Sosial
D : Selamat pagi saya dengan dokter kevin, bisa kita ngobrol sebentar?
W : Baik dok kalau begitu, silahkan
D : ia, jadi saya mau wawancara sebentar untuk mengetahui perkembangan ibu , saya akan
mencatat di kertas untuk itu, apa ibu bersedia
W : ya baik dok
D : Apa ibu sudah makan ?
W : ya sudah tadi makan tahu dan tempe
D : Bagaimana Tidurnya hari ini?
W : Ya biasa saja, kadang susah tidur disini saya
D : Ibu tau, ibu sekarang berada dimana?
W : saya berada di panti kedoya dok
D : Ibu disini sudah dari berapa lama ?
W : Semenjak 8 april lalu dok, saya sudah disini
D : Kalau boleh tau kenapa bisa dibawa kesini ?
W : ya saya sedang memulung di daerah slipi sana lalu saya langsung saja ditangkap oleh trantib
D : oh begitu ya , bagaimana dengan keluarga ibu ? tinggal dimana ibu kalau boleh tau
W : Yah keluarga saya tinggal ayah dan 4 bersaudara
D: Bagaimana di keluarga ibu apa baik-baik saja?
W : saya sudah lari dari rumah dok.
D : apa yang membuat ibu lari dari rumah ? bisa ibu ceritakan?
W : Ya saya sudah tidak tahan dengan kakak saya , dia selalu melecehkan saya
D : melecehkan yang seperti apa ?
19
W : ya jadi saya sering kali merasa tidak dianggap bila di rumah saya, keadaan ekonomi dirumah
selalu diambil alih oleh kakak saya, sehingga saya tidak kebagian sering kali. dan dia sering
memukul saya dengan rotan.. ( Sambil mulai menangis )
D : oh begitu ya tindakan kakak ibu terhadap ibu , bagaimana perasaanya saat itu?
W : saya menjadi seperti orang yang tidak berharga , saya memang bodoh dari kecil makanya saya
digituin. ( menepuk-nepuk dada dengan keras )
D : Apa yang membuat anda merasa seperti itu?
W : ya saya selalu merasa orang-orang disekitar sedari kecil di lingkungan merendahkan saya
D : oh begitu ya ibu, bagaimana masa kecil ibu ?
W : ya saya dulu kecil itu sampai masa remaja juga begitu banyak yang melirik saya , tetangga
saya , saya tau itu pasti merendahkan saya
D : Apa tetangga ada mengatakan sesuatu tentang ibu sehingga ibu merasa direndahkan?
W : ya dari lirikannya saja saya udah tau pasti mereka mengatakan sesuatu tidak baik terhadap saya
D : oh baik begitu ya , apa yang ibu mau lakukan kedepannya menurut ibu?
W : ya saya cuman bisa diam saja, saya memang bodoh
D : Untuk disini bagaimana bu apa ada yang ibu keluhkan?
W : ya paling hanya sulit tidur, saya sering kepikiran aja masalah tadi itu
D : Selama hidup ibu apakah ibu pernah mengkomsumsi minum-minuman keras seperti anggur
merah, alcohol dan obat-obatan terlarang
W : Gak pernah dok kalau hal-hal yang kayak begitu,saya jauh-jauhin deh
D : Ibu kalau boleh tau pendidikan terakhir ibu tamat terakhir di jenjang apa ?
W : Saya hanya tamatan SMP dok, makanya saya sering direndahkan !
D : jadi ibu merasa bahwa ibu direndahkan dari pandangan orang-orang terseibut apa ibu tau
alasannya ?
W : saya yakin pasti , lirikannya aja udah begitu , udah tau deh.
D : Bagaimana perasaan ibu hari ini ?
W : ya biasa aja deh , begini-begini aja
D : Apa ibu pernah merasa senang berlebihan baik dalam diri ibu atau ada hal dari luar diri ibu
misalnya ada sesuatu hal yang buat ibu senang ?
20
W : yah gimana ya, kalo senang sih saya sulit ya, kalau dulu di rumah waktu masih tinggal itu saya
selalu dilecehkan, dan dulu juga saat kecil memang tetangga tuh suka merendahkan saya karena
emang saya tuh bodoh ( sambil memukul kepala )
D : Pernah tidak , merasa ada seseorang yang ingin mencelakai ibu ?
W : wah ga tau deh kalau diluar situ, saya ga ambil pusing aja sih dok
D : oh begitu ya bu, oh ya bu saya sering melihat ibu mecabuti rumput itu, supaya bersih atau
bagaimana ?
W : ya rumput itu menyuruh saya untuk nyabut, soalnya udah panjang
D : oh jadi rumput itu yang menyuruh ibu ?
W : ya kalo udah panjang suka manggil-manggil saya
D : Dari kapan rumput tersebut suka memanggil ibu seperti itu?
W : Ya sejak dipanti ini aja , dulu kan saya juga pernah dirawat juga saat tahun 2000
D : oh jadi dari sejak itu juga pernah ya?
W : ia dari situ juga sih dok
D : Apa pernah bu , dalam hati ibu seperti suara yang berkomentar dalam hati ibu
W : Tidak pernah dok , paling saya suka kepikiran aja kalau suka ada masalah
D : Apa pernah juga ibu merasa seperti pikiran ibu itu disiarkan, misalnya karena tetangga ibu yang
suka merendakan ibu itu jadi tau pikiran ibu
W : saya kurang tau juga pikiran mereka bagaimana dok, tapi saya yakin mereka itu merendahkan
saya dari lirikan sama pandangannya itu dok
D : Pernah juga ga bu , pikiran ibu itu seperti dimasuki oleh seseorang,
W : saya kurang ngerti deh dokter
D : Pernah merasa pikiran ibu itu disedot ?
W : disedot bagaimana dok?
D : Jadi seperti pikiran dalam otak ibu itu kaya disedot gitu
W : ya, tidak pernah sih dok kalau kayak begitu
D : Apa ada hal yang pernah ibu takuti dalam hidup ibu ?
21
W : Kalau takut sih gimana ya dok?, saya cuman merasa jengkel dengan kakak saya itu yang suka
melecehkan saya , jadi saya suka kepikiran kadang-kadang
D : Apa pernah ada suatu keinginan yang mengebu-gebu akan suatu hal tertentu ?
W : saya sih hidup cuman begini-begini aja , ga mikir sampe punya keinginan-keinginan gitu dok
D : Kalau ibu hobi atau kegiatan yang suka ibu lakuin yang menghasilkan apa ada bu ?
W : saya suka dagang atau membuat kripik untuk dijual lagi ke orang-orang tetangga atau di
sekolah gitu.
D : apa selama disini ibu pernah ada pengalaman aneh, seperti melihat sesuatu yang tidak orang
lain lihat
W : tidak pernah sih dok.
D : Tidak pernah melihat sesuatu yang tidak ya kalau begitu ? kalau ibu pernah ga seperti disentuh
tapi ga ada orangnya?
W : Tidak pernah sih dok
D : Pernah tidak ibu merasa lidahnya berasa aneh ? ada rasa yang tidak biasa saat ibu tidak
beraktivitas misalnya?
W : belum pernah saya rasakan sebelumnya sih dok
D : ok baik kalau begitu, saya mau bertanya akan beberapa hal lagi ya bu sebelum kita mengakhiri
pembicaraan ya bu, Di SMP itu ibu belajar apa saja kalau boleh tau?
W : Ya saya belajar matematika waktu itu sih, ada mata pelajaran biologi dan semacamnya
D : apa ibu tau mengenai prinsip ekonomi ?
W : yang saya tau itu ya kita mencari untung akan hal itu
D : ibu saya mau bertanya , berakit-rakit ke hulu berenang-renang ketepian, apa artinya bu ?
W : itu artinya kita harus susah-susah dulu ya dok, bila ingin mencapai tujuan,
D : baik terimah kasih atas waktu nya ya , apa ada yang ibu mau sampaikan?
W : tidak deh dok, terimakasih banyak ya mau ngomong sama orang jelek kayak saya.
D : ya baik bu sama-sama.
22