FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl.TerusanArjuna No.6 KebonJeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ TanggalUjian/ PresentasiKasus :
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: RS FAMILY MEDICAL CENTER
Nama :Christopher Filbert
TandaTangan :
NIM
: 102010116
Dr.Pembimbing/Penguji: dr. Marshell T.

IDENTITAS PASIEN
Namalengkap:Ny. M

Jeniskelamin: Perempuan

Tempat/tanggallahir: 21 Desember 1989

Sukubangsa : Tidak diketahui

Status perkawinan: Tidak diketahui

Agama: Islam

Pekerjaan : Karyawati

Pendidikan: Tidak diketahui

Alamat: Gg. Kembang RT 01/09 no. 7A

Masuk RS : 30 April 2014 pukul19:34 WIB

A. ANAMNESIS
1

Diambildari: Autoanamnesis Tanggal30April 2014

Jam 19:34

Keluhanutama
Buang air besar mencret encer lebih tiga kali sehari sejak 2 hari SMRS

KeluhanPenyerta
Demam, mual, muntah, dan nafsu makan menurun.

RiwayatPenyakitSekarang:
Sejak 3 hari SMRS pasien mengalami demam terutama pada sore hari.
Sejak 2 hari SMRS pasien menjadi lebih sering buang air besar encer sebanyak 3 kali sehari.
Sekali buang air besar kurang lebih satu gelas aqua. Air lebih banyak dari ampas, tidak
berlendir, tidak berbusa, tidak berdarah, dan berwarna kuning kecoklatan. Pasien mengalami
gejala ini disertai mual, muntah, nyeri perut, dan nafsu makan menurun. Pada hari yang sama,
pasien berobat ke Yonkes I Kostrad dan diberi terapi ceftriaxon injeksi, ondansteron injeksi,
omedom tablet, syrup aludonna, dan aviter tetapi tidak membaik.

Riwayatpenyakitdahulu :
Pasien sebelumnya tidak pernah memiliki keluhan seperti ini. Riwayat hipertensi,
diabetes, ataupun penyakit kronis lainnya disangkal. Pasien belum pernah menderita suatu
penyakit yang mengharuskan untuk dirawat di rumah sakit.

PenyakitDahulu (Tahun, diisibilaya (+), bilatidak (-))

2

(-) cacar

(-) malaria

(-) batuginjal

(-) cacar air

(-) disentri

(-) burut/hernia

(-) difteri

(-) hepatitis

(-) penyakit prostate

(-) batukrejan

(-) tifusabdominalis

(-) wasir

(-) campak

(-) skrofula

(-) diabetes

(-) influensa

(-) sifilis

(-) alergi

(-) tonsilitis

(-) gonore

(-) tumor

(-) kolera

(-) hipertensi

(-) penyakitpembuluh

(-) demamrematikakut

(-) ulkusventrikuli

(-) pendarahanotak

(-) pneumonia

(-) ulkusduodeni

(-) psikosis

(-) pleuritis

(-) gastritis

(-) neurosis

(-) tuberkulosis

(-) batuempedu

(-) lain-lain

RiwayatKeluarga
Hubungan
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-Anak

Umur
(Tahun)
-

JenisKelamin

KeadaanKesehatan

Penyebabmeninggal

Adakahkerabat yang menderita:

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberculosis
Arthritis
Rematisme

Ya

Tidak
+
+
+
+
+

Hubungan

Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

+
+
+
+

ANAMNESIS SISTEM
Catatkeluhantambahanpositifdisampingjudul-judul yang bersangkutan
Harapdiisi: bilaya (+), bilatidak (-).
Kulit
(-)Bisul

(-)Rambut

(-)Keringatmalam

(- )Kuku

( - )Kuning/ikterus

(- )Sianosis
(- )Lain-lain

Kepala
(-) Trauma

(-) Sakitkepala

(-) Sinkop

(-) Nyeripada sinus

Mata
(-) Nyeri

(-) Radang

(-)Sekret

(-)Gangguanpenglihatan

(-)Kuning/ikterus

(-)Ketajamanpenglihatan

Telinga
(-)Nyeri

(-)Gangguanpendengaran

(-)Sekret

(-)Kehilanganpendengaran

(-)Tinitus

Hidung
(-)Trauma

(-)Gejalapenyumbatan

(-)Nyeri

(-)Gangguanpenciuman

(-)Sekret

(-)Pilek

(-)Epistaksis

Mulut
(-)Bibir

(-)Lidah

(-)Gusi

(-)Gangguanpengecap

(-)Selaput

(-)Stomatitis

Tenggorokan
(-)Nyeritenggorokan

(-)Perubahansuara

Leher
(-)Benjolan

(-)Nyerileher

Dada (Jantung/Paru)
(-) Nyeri dada

(-) Sesaknapas

(-)Berdebar

(-) Batukdarah

(-) ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen(Lambung/Usus)
(+) Rasa kembung

(-) Wasir

(+) Mual

(+) Mencret

(+) Muntah

(-) Tinjadarah
5

(-) Muntahdarah

(-) Tinjaberwarnadempul

(-) Sukarmenelan

(-) Tinjaberwarnater

(+) Nyeriperut di epigastrium

(-) Benjolan

(-) Perutmembesar

Salurankemih/AlatKelamin
(-) Disuria

(-) Kencingnanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-)Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensiurin

(-) Kencingbatu

(-) Kencingmenetes

(-) Ngompol (tidak di sadari)

(-) Penyakitprostat

Katanemia
(-) Leukore

(-) Perdarahan

(-) Lain-lain

Haid
(-) Haidterakhir

(-) Jumlahdanlamanya

(-) Teratur

(-) Nyeri

(-) Gangguanhaid

(-)Pasca menopause

(-)Menarche
(-)Gejalaklimakterum

Sarafdanotot
(-) Anestesi

(-) Sukarmengingat

(-) Parestesi di ujungjari kaki

(-) Ataksia

(-) Ototlemah

(-) Hipo/Hiper-esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan(tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (vertigo)

(-) Lain-lain

(-) Gangguanbicara (Disarti)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

BERAT BADAN
Beratbadan rata-rata(Kg)

: 57 kg

Berattertinggi/ kapan(Kg)

: 58 kg

Beratbadansekarang(Kg)

: 55 Kg

(Bilapasientidaktahudenganpasti)
Tetap (-)
Turun (+)
Naik (-)

RIWAYAT HIDUP
RirayatKelahiran
Tempatlahir: (-) Dirumah

(+) RumahBersalin

( ) R.S.Bersalin

Ditolongoleh: ( ) Dokter

(+) Bidan

( ) Dukun

( ) Lain-lain
7

Riwayatimunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG

(+) Campak (+) DPT

(+) Polio

(+) Tetanus

Kesimpulan :Imunisasidasarlengkap.

Riwayatmakanan
Frekuensi/Hari

: 2-3 x/ hari

Jumlah/Hari

: porsisedikit/hari

Variasi/Hari

:-

Nafsumakan : menurun

Pendidikan
( )SD

( )SLTP

( )Universitas ( )Kursus

(+)SLTA

( )SekolahKejuruan ( )Akademi

( )Tidaksekolah

Kesulitan
Keuangan: Tidakada
Pekerjaan: Tidakada
Keluarga :Tidakada
Lain-lain : -

B.PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaaanumum
Tinggibadan

: 165 cm

Beratbadan

: 55 Kg

Tekanandarah

:120/80 mmHg
8

IMT

: 20,22 (normal)

Nadi

:80x/ menit

Suhu

: 360C

Pernapasan (frekuensidantipe)

: 20 x/menit, teratur, torakoabdominal

Keadaangizi

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Sianosis

: tidakada

Udemaumum

: tidakada

Habitus

:-

Cara berjalan

: dalambatas normal

Mobilisasi(aktif/pasif)

: aktif

Umurmenurutperkiraanpemeriksa

: sesuaiumur

AspekKejiwaan
Tingkahlaku

:wajar

Alamperasaan

: biasa

Proses pikir

: wajar

Kulit
Warna

: Sawomatang

Pigmentasi

: Tidakada

Jaringanparut

: Tidakada

Pembuluhdarah

: Tidakmelebar

Lembab/kering

: Lembab

Turgor

: Baik

Ikterus

: Tidakada

Edema

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

Pertumbuhanrambut :
Distribusimerata
Suhuraba

: Normal

Keringat

: Umum(+)

Lapisanlemak

: Merata

Effloresensi

: Tidakada

Kelenjar getah bening

Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Ketiak

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresiwajah
Rambut

: Tampaklemas
: Merata,hitam

Simetrimuka

: Simetris

Pembuluhdarah temporal

: Terabapulsasi

Mata
Exophthalamus

: Tidakada

Enophthalamus

: Tidakada

Kelopak

: Oedem (-)

Lensa

: Jernih

Konjungtiva

: Anemis (+)

Visus

: Normal

Sklera

: Ikterik (-)

Nistagmus

: Tidakada

Lapanganpenglihatan

: Normal

Tekanan bola mata

: Normal

Gerakanmata

: Baik, kesegalaarah

Telinga
Tuli

: Tidaktuli

Selaputpendengaran

: Utuh, intak (+)

Lubang

: Lapang

Penyumbatan

: Tidakada
10

Serume
n

: Tidakada

Cairan

: Tidakada

Pendarahan

: Tidakada

Mulut
Bibir

: Lembab, tampaksegar

tonsil

: T1-T1 tenang

Langit-langit

: Tidakadakelainan

baupernapasan

: Tidakada

Gigi geligi

: Utuh, caries dentis (-)

trismus

: Tidakada

Faring

: Tidakhiperemis

selaputlendir

: Normal

Lidah

: Tidakadakelainan

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP)

: 5-2 cmH2O

Kelenjar tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: tidak teraba membesar

Deviasi trakea

: tidak ada

Dada
Bentuk

: Simetris, sela iga tidak ada pelebaran atau penyempitan

Pembuluh darah

: spider nevi (-)

Buah dada

: simetris

Paru-Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Depan

Belakang

Kanan

simetrispadakeadaanstatisdandinamis

Kiri

simetris pada keadaan statis dan dinamis

Kanan

Tidakadabenjolan, tidakadanyeritekan, fremitus taktilsimetris

Kiri

Tidakadabenjolan, tidakadanyeritekan, fremitus taktilsimetris

Kanan

Sonor di seluruhlapangparu

Kiri

Sonordalambatas normal

Kanan

Suaranafasvesikuler, Ronkhinegatifdan Wheezing negatif

Kiri

Suaranafasvesikuler, Ronkhinegatifdan Wheezing negatif

11

Jantung
Inspeksi

Pulsasi ictus cordistidakterlihat

Palpasi

Ictus cordisteraba di ICS IV, di garismidklavikukakiri

Perkusi

Auskultas
i

Batas Atas

Lineasternalis kiri ICS II

Batas Kiri

Linea midklavikulakiri 2 cm ke medial ICS V

Batas Kanan

Linea sternaliskanan ICS IV

Katup Aorta

BJ II > BJ I, murni reguler, gallop (-) ,murmur ()

KatupPulmonal

BJ II > BJ I, murni reguler, gallop (-) ,murmur ()

Katup Mitral

BJ I > BJ II,murni reguler, gallop (-) ,murmur ()

KatupTrikuspid

BJ I > BJ II,murni reguler, gallop (-) ,murmur ()

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: Teraba pulsasi

Arteri Karotis

: Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: Teraba pulsasi

Arteri Radialis

: Teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: Teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi: datar, simetris, dilatasi vena (-)
Palpasi
Dindingperut: Nyeritekan (+) di seluruh permukaan , nyerilepas (-), defans
muscular (-), massa (-)
12

Hati

: Tidakteraba

Limpa: Tidakteraba

Ginjal

: Ballotement (-),Nyeriketok CVA (-)

Lain-lain

: Tidakada

Perkusi

: Timpani, shifting dullnes (-), undulasi (-)

Auskultasi

: BisingUsus(+) normoperistaltik

Refleksdindingperut

: Baik

Alatkelamin (atasindikasi) : tidakdilakukan, karenatidakadaindikasi

Anggotagerak
Lengan

Kanan

Kiri

Tonus otot :

Normotonus

Normotonus

Massa otot :

Eutrofi

Eutrofi

Sendi :

Tidakadakelainan

Tidakadakelainan

Gerakan :

Aktif

Aktif

Kekuatan :

+5

+5

Oedem :

Tidakada

Tidakada

Lain-lain :

Tidakada

Tidakada

Tungkaidan Kaki

Kanan

Kiri

Luka :

Tidakada

Tidakada

Varises :

Tidakada

Tidakada

Tonus otot :

Normotonus

Normotonus

Massa otot :

Eutrofi

Eutrofi

Sendi :

Tidakadakelainan

Tidakadakelainan

Gerakan :

Aktif

Aktif

Kekuatan :

+5

+5

Oedem :

Tidakada

Tidakada

Lain-lain :

Tidakada

Tidakada
13

Refleks
Kanan

Kiri

Reflex tendon

+2

+2

Bisep

+2

+2

Trisep

+2

+2

Patella

+2

+2

Achiles

+2

+2

Reflex patologis

Colokdubur (atasindikasi) :Tidakdilakukan, karenatidakadaindikasi.

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Hasillaboratorium, tanggal30April 2014 pukul20.15 WIB.

Pemeriksaan darah rutin dan elektrolit

HB
Leu
LED
HT

Hasil
11
4500
12
32

Rujukan
12-14 gr/dl
5000-1000/mm3
0-15/mm
36-42%

ELEKTROLIT
Na
K
Cl

139
3,9
102

135-155mmol/L
3,6-5,5 mmol/L
95-108 mmol/L

14

Tubex

4 (+)

<= 2 (-), 3 borderline

15

D. RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis :
Seorang wanita 24 tahun datang ke IGD RS FMC dengan keluhan diare sejak 2 hari yang
lalu. Feses tidak berlendir, tidak berbusa, tidak ada darah, dan sedikit ampas. Pasien
mengalamidemam yang meningkat pada sore hari, mual, muntah, dan nafsu makan menurun.
2 hari SMRS pasien berobat ke Yonkes I Kostrad tetapi tidak membaik.

Pemeriksaanfisik :
nyeritekanpada seluruh permukaan abdomen, hipertermi, dan konjungtiva anemis
Pemeriksaanlaboratorium :
Leukopenia, anemia, hematokrit rendah, Tubex positif

E.DIAGNOSIS KERJA & DASAR DIAGNOSIS

1. Demam Tifoid
Dasar : Pasien mengalami demam pada sore hari, mual, muntah, serta diare yang
menjadi ciri-ciri penyakit tifoid. Dari hasil penunjang Tubex menunjukan +4 yang
menyimpulkan pasien positif terkena tifoid.

F. DIAGNOSIS DIFERENSIAL & DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL

1. Malaria
Dasar : Gejala klinis malaria serupa dengan demam tifoid. Antara lain: demam,
anemia, dan gejala gastrointestinal.
2. Demam berdarah
Dasar

: Tergolong infeksi tropis dengan gejala serupa dengan demam tifoid, antara

lain: demam, anemia, dan leukopenia

G.PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Demam tifoid
Rencanadiagnostik :
Pemeriksaan trombosit dan bendung untuk melihat apakah pasien juga

kemungkinan terinfeksi virus dengue

Periksa darah rutin setelah menjalani terapi untuk melihat perkembangan
pasien

Rencanapengobatan:
IVFD Ringer laktat 20 tetes per menit
Kloramfenikol inj 4 x 500 mg
Parasetamol tablet 3x500 mg
Domperidon tablet 3 x 10 mg
Atapulgit tablet 2 x 600 mg
RencanaEdukasi:
Edukasi mengenai kebersihan makanan
Istirahat yang cukup
Diet makanan lunak, dan porsi sedikit
G. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Wanita 24 tahun dengan demam tifoid
Prognosis :
AdVitam
: dubia ad bonam
Adfugsional
: dubia ad bonam
Adsanationam : dubia ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal1 Mei 2014pukul 09.00
S

: Pasien masih merasa nyeri pada abdomen namun sedikit berkurang.

: Terdapat nyeritekan(+), suhu 36 C

:Masalah belum teratasi

:Lanjutkanintervensi

Edukasi

:Memintapasienuntukistirahat,dantaatminumobat.