Presentasi Kasus Bedah Thoraks & Kardiovaskuler

SEORANG LAKI LAKI USIA 23 TAHUN DENGAN HEMATOTHORAKS

DEKSTRA, EMFISEMA SUBKUTIS DAN CLOSE FRAKTUR COSTA V, VI,VII
DEKSTRA ANTERIOR

Oleh :
Steffi Meidiana

G99141076

Periode : 30 Maret 2015 1 April 2015

Pembimbing :
dr. Soebandrijo,Sp.B., Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

SMF ILMU BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015

STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
No RM
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pemeriksaan

: Tn. A
: 23 tahun
: laki laki
: Islam
: Wonogiri
: 01295500
: 29 Maret 2015
: 29 Maret 2015

2. KELUHAN UTAMA
Sesak di dada sebelah kanan
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sejak 3 jam SMRS, pasienmengalami kecelakaan sepeda motor dengan
menggunakan helm standar. Pasien bertabrakan dengan sepeda motor lain dari
arah berlawanan. Dada kanan pasien terbentur sepeda motor lawan. Pasien
mengeluhkan sesak di dada sebelah kanan. Sesak dirasakan terus menerus,
memberat jika pasien menggerakkan tubuhnya, tidak berkurang dengan istirahat.
Setelah kejadian pingsan (-),mual (-), muntah (-), nyeri dada (+) kanan.
Oleh penolong pasien dibawa ke RS PKU Karanganyar. Diinfus,diberi obat
obatan, dan difoto rontgen. Karena keterbatasan sarana,pasien dirujuk ke RSDM.
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat penyakit serupa : (-)
Riwayat operasi
: (-)
Riwayat Trauma
: (-)
Riwayat Perawatan
: (-)
Riwayat DM
: (-)
Riwayat Hipertensi
: (-)
Riwayat alergi
: (-)
5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat keluhan yang sama
: disangkal
Riwayat DM
: (-)
Riwayat Hipertensi
: (-)
Riwayat sakit jantung
: (-)
Riwayat alergi
: (-)
6. RIWAYAT KEBIASAAN
Kebiasaan makan
: teratur dengan gizi seimbang
Riwayat Merokok
: (-)
Riwayat minum alkohol : (-)
Riwayat olahraga
: Pasien jarang berolahraga

7. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien adalah seorangmahasiswa. Pasien berobat dengan fasilitas umum.
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. PRIMARY SURVEY
a. Airway
b. Breathing

c. Circulation
d. Disability

e. Exposure

: bebas
: I : pergerakan dinding dada kanan < kiri
pernafasan 18x/menit
P : NT (+) pada dada kanan anterior, krepitasi (+)
P : pekak/sonor
A : suara dasar vesikuler (menurun/normal), suara
tambahan (-/-)
: tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 90x/menit
:GCS E4V5M6
reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm),
lateralisasi (-)
: suhu 36,7o C, jejas (-)

2. SECONDARY SURVEY
a. Keadaan Umum : compos mentis
b. Kepala

: mesocephal, jejas (-)

c. Mata

: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), hematom
periorbita (-/-)

d. Telinga

: secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid(-), nyeri Tragus (-)

e. Hidung

: bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), secret (-), darah (-)

f. Mulut

: gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), mukosa basah (+)
maxilla goyang (-), mandibula goyang (-)

g. Leher

: pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-)

nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat

h. Thoraks

: bentuk normochest, simetris, gerak pernafasan kanan < kiri

i. Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

:batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi

:bunyi jantung I-II intenstas normal, regular, bising (-)

j. Pulmo
Inspeksi

: pengembangan dada kanan < dengan kiri.

Palpasi

: fremitus raba kanan < kiri

Perkusi

: pekak/sonor.

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (menurun/normal), suara tambahan (-/-)

k. Abdomen

k.

Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas

: distended (-)
: bising usus (+) normal
: timpani
: supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)
:
akral dingin
oedem
-

3. STATUS LOKALIS
Regio Thoraks Dekstra
Inspeksi
: anterior : deformitas (-), jejas (-)
pengembangan dada kanan < kiri
Palpasi
: nyeri tekan(+), krepitasi (+)
Perkusi
: pekak/sonor
Auskultasi
: suara dasar vesikuler (menurun/normal), suara tambahan (-/-)
C. ASSESMENT I
Suspek hematothoraks
Suspek Fraktur costae
D. PLANNING I
O2 3 lpm
Inf. NaCl 0.9 % 20 tpm
Inj. Ketorolac 1 amp
Inj. Ranitidin 1 amp
Cek Darah Lengkap
Cek AGD
Ro Thoraks duduk

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Ro Thoraks

Foto thoraks PA :
Cor : CTR tidak valid dinilai
Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler normal
Sinus phrenicocostalis kanan tertutup perselubungan, kiri tajam
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan, kiri normal
Tampak perselubungan homogen di hemithoraks kanan
Trakhea di tengah
Tampak fraktur costae 5, 6, 7 anterior kanan
Tampak multiple area luscent pada soft tissue regio hemithoraks kanan, colli
kanan
Kesimpulan:
Efusi pleura kanan kemungkinan hematothoraks kanan
Emfisema subkutis
Fraktur costae 5, 6, 7 anterior kanan
2. Laboratorium Darah (29 Maret 2015)
Hb
: 12,6 g/dl

Hct
: 37 %
AL
: 22,1 ribu/ul
AT
: 244 ribu/ul
AE
: 6,34 juta/ul
Golongan Darah : B
PT
: 14,1 detik
APTT
: 23,9 detik
INR
: 1.160
3. AGD
PH
: 7.350
BE
: -4.8 mmol/L
PCO2
: 38.0 mmHg
PO2
: 58.0 mmHg
Hct
: 41 %
PCO3
: 21.3 mmol/L
Total CO2 : 22.2 mmol/L
Saturasi O2 : 89.0 %
F. ASSESMENT II
Hemithoraks dekstra
Emfisema subkutis
Fraktur Costae V,VI, VII dekstra anterior
G. PLANNING II
Pasang chest tube
Ro thoraks post chest tube
Cek AGD post chest tube 1x24 jam