NO

AKTIVITAS

KEMAMPUAN

SKOR

Mandiri
1

Berbaring duduk

Berjalan

Penggunaan Toilet ke/dari WC,

melepas / mengenakan celana,
menyeka, menyiram

Membersihkan diri (lap muka, sisir

rambut, sikat gigi)

Mengontrol BAB

Mengontrol BAK

3
Dibantu satu orang

Dibantu dua orang

Tak mampu

Mandiri

Dibantu satu
orang/walker

Dengan kursi roda

Tak mampu

Mandiri

Perlu
pertolongan(sebagian)

Tergantung orang lain

Mandiri

Perlu pertolongan

Kontinen teratur

Kadang-kadang
inkontinen

inkontinen

Mandiri
2

Kadang-kadang
inkontinen

Inkontinen / kateter
0
7

Mandi
Berpakaian

Mandiri

Tergantung orang lain

Mandiri

2
Sebagian dibantu

Tergantung orang lain

0
Makan

Mandiri

2
Perlu dipertolongan
(sebagian)

Tergantung orang lain

0
Naik/ turun tangga

Mandiri

10

2
Perlu pertolongan
1
Tak mampu
0

SKOR TOTAL