Asuhan Antenatal JJE 20080118
Asuhan Antenatal JJE 20080118
ASUHAN ANTENATAL
Arthur T. Evans dan H. Willette Le Hew
Dalam Manual of Obstetrics Edisi ke VII, 2007
(diterjemahkan oleh : Judi J Endjun)
KATA KUNCI
1.
2.
3.
4.
2
Semua informasi harus dicatat secara tepat dan baik pada rekam medis
dan dapat dipelajari oleh kelompok yang ikut menangani pasien tersebut.
Pergunakan grafik (tabel) standar dalam tatalaksana pasien karena dengan
standarisasi ini dapat mencegah penatalaksanaan yang tidak tepat atau
berlebihan
Asuhan Antenatal
1
2
3
4
Pembesaran uterus
Tanda Hegar : isthmus uteri teraba lunak
Tanda Chadwick : vagina dan serviks tampak membiru (sianosis)
Uji kehamilan :
15 Uji kehamilan dari urin yang ada saat ini sudah sangat peka dan dapat
positif dalam waktu 1 minggu setelah implantasi embrio atau dalam
beberapa hari setelah terlambat haid. Urin pertama saat bangun tidur
merupakan bahan pemeriksaan yang mengandung kadar hormon hCG
tertinggi.
o Pemeriksaan radioimmunoassay (RIA) kadar subunit beta human
chorionic gonadotropin (hCG) dalam serum ibu dapat mendeteksi adanya
kehamilan beberapa hari setelah implantasi embrio (atau bahkan
sebelum terjadinya keterlambatan haid). Kadar tertinggi hCG terjadi pada
usia kehamilan 60 70 hari, kemudian akan menurun.
o Uji tersebut tidak dapat membedakan adanya penyakit trofoblas
(misalnya kehamilan mola atau khoriokarsinoma) dengan kehamilan
normal.
15 Pemeriksaan biologis (bioassay) yang dahulu pernah dilakukan, misalnya
uji lucut progesteron (progesterone withdrawal) saat ini tidak dilakukan
lagi. Jangan memberikan sediaan progestin pada wanita yang diduga
akan hamil karena zat tersebut mempunyai potensi (meskipun jarang)
menyebabkan kelainan kongenital (terutama defek ekstremitas).
DJJ dapat terdeteksi dengan teknik Doppler paling awal pada usia
gestasi 9 10 minggu berdasarkan HPHT. Fetoskop nonelektronik dapat
mendeteksi DJJ pada kehamilan 18 20 minggu sejak HPHT.
2
Gerak janin (quickening) pertama kali dapat dirasakan oleh pasien pada
usia gestasi sekitar 16 18 minggu. Gerak tersebut merupakan tanda
kesejahteraan
JJE-20080202 2
Asuhan Antenatal
janin. Pergerakan usus ibu seringkali menyerupai gerak janin dan hal ini dapat
menyebabkan kesalahan persepsi pasien.
1
Pemeriksaan USG dapat menentukan kantong gestasi intrauterin pada
kehamilan 5 6 minggu dan dapat melihat ekho janin disertai gerak dan aktivitas
jantung pada kehamilan 6 8 minggu. USG transvaginal dapat mengukur lebih
awal dan lebih tepat. Usia janin dapat ditentukan melalui pengukuran CRL,
jumlah janin juga dapat diketahui. Pengukuran janin antara usia gestasi 8 14
minggu, termasuk diameter biparietal (DBP) dan panjang femur (PF) dapat
dipakai untuk menentukan usia gestasi secara tepat. Pada trimester kedua
dilakukan evaluasi anatomi janin, lokasi plasenta, dan volume cairan amnion.
Hingga saat ini tidak ada bukti yang menunjukkan paparan USG berdampak
negatif terhadap perkembangan janin manusia.
Prakiraan Waktu Persalinan
Riwayat obstetri :
15 Riwayat obstetri dicatat tentang graviditas dan paritas. Graviditas adalah
jumlah keseluruhan kehamilan yang pernah dialaminya. Paritas
digambarkan sebagai empat keadaan berikut : persalinan aterm,
JJE-20080202 3
Asuhan Antenatal
Faktor sosial :
15 Harus dievaluasi dengan baik keadaan rumah, dukungan keluarga dan
sosial, dan kemungkinan kekerasan fisik dan psikhis serta perencanaan
rujukan yang tepat bila diperlukan.
15 Tidak mudah untuk memperoleh riwayat pemakaian obat atau zat
tertentu. Pemakaian zat tidak terlarang seperti rokok dan alkohol ataupun
pemakaian zat/obat terlarang, sudah tersebar di seluruh kelompok sosial
dan ras. Semua zat berbahaya tersebut mempunyai dampak merugikan
bagi proses perkembangan janin dan luaran perinatal.
Pemeriksaan Fisik
Asuhan Antenatal
Pemeriksaan pelvik :
o Genitalia eksterna : cari bukti-bukti adanya cidera obstetri yang lalu.
o Vagina : akibat pengaruh hormonal, sekresi serviks meningkat sehingga
pH vagina meningkat, akibatnya terjadi perubahan flora bakteri vagina.
Tidak diperlukan terapi kecuali telah ditemukan infeksi spesifik (lihat
pembahasan berikut pada bab ini yang membahas Lesi dan Infeksi yang
sering terjadi). Penapisan vaginosis bakterial harus dilakukan pada
pasien berisiko tinggi terhadap persalinan preterm.
15 Serviks : pemeriksaan Paps smear dan kultur gonorea dilakukan secara
rutin kecuali Paps smearnya baru dilakukan. Kultur klamidia hanya
dilakukan pada populasi risiko tinggi.
1 Pelunakan dan eversio (ektropion) serviks merupakan keadaan
normal.
2 Kista Nabothi tidak mempunyai dampak risiko.
3 Dilatasi ostium uteri eksternum sering terdapat pada multipara
dan ini merupakan keadaan normal (benign) atau tidak
berbahaya. Bila terjadi pendataran dan pembukaan ostium uteri
internum merupakan keadaan abnormal, kecuali pada kehamilan
mendekati aterm, dan dapat merupakan tanda partus preterm
atau inkompetensia serviks.
4 Abnormalitas morfologi serviks (ridges, hood atau collar), atau
adenosis vagina dapat mengindikasikan riwayat paparan DES
intrauterin. Wanita tersebut memiliki insidensi inkompetensia
serviks dan partus preterm yang lebih tinggi dan harus dilakukan
pemeriksaan dengan seksama.
Asuhan Antenatal
Adneksa sulit dinilai karena kedua tuba dan ovarium ikut terangkat ke luar
rongga panggul bersamaan dengan uterus yang semakin membesar. Setiap
kecurigaan adanya massa harus dilanjutkan dengan pemeriksaan USG.
Pemeriksaan Laboratorium
Adanya riwayat penyakit atau kelainan lain disamping uji penapisan rutin harus
ditindaklanjuti dengan mencari penyebabnya, sesuai dengan indikasi pemeriksaan.
1
Pemeriksaan penapisan rutin awal terdiri dari pemeriksaan darah
lengkap, golongan darah dan Rhesus, penapisan antibodi, urin analisa dan
kultur, uji serologis terhadap sifilis, titer rubella, Paps smear, kultur gonorea dari
serviks, dan penapisan antigen permukaan hepatitis-B. Kultur klamidia dari
serviks hanya dilakukan pada kelompok berisiko tinggi.
Asuhan Antenatal
berguna apabila terdapat lesi aktif Herpes, dan peranannya tidak besar
dalam memprediksi risiko terhadap janin.
15 Penapisan toksikologi urin dan darah dilakukan pada pemakai zat
berbahaya dan keadaan tertentu.
o Penapisan USG rutin pada janin tidak dianjurkan sebagai baku
pemeriksaan pada kehamilan tanpa penyulit kecuali atas indikasi medis.
Walaupun demikian, kebanyakan dokter menganggap pemeriksaan USG
obstetri merupakan bagian penting dalam evaluasi dan asuhan antenatal
bagi setiap wanita hamil. Memang, hampir semua wanita hamil minimal
menunjukkan adanya satu indikasi untuk pemeriksaan USG.
15 Penapisan Sindroma Down dianjurkan pada kehamilan 10 14 minggu
memakai kombinasi pemeriksaan analisis serum, yaitu uji PAPP-A
(pregnancy associated plasma protein-A), dan -hCG bebas (free hCG), dan pemeriksaan USG untuk menilai NT (nuchal translucency).
tabung saraf terbuka, defek dinding ventral, dan kelainan lainnya yang
lebih jarang dapat dilakukan melalui pemeriksaan penapisan tiga atau
empat buah uji (triple or quad screens). Pemeriksaan ini merupakan
analisis kombinasi dari kandungan zat dalam serum sehingga dapat lebih
untuk memperkirakan nilai risikonya dibanding nilai diagnosis. Uji empat
buah (The Quad screen) saat ini lebih disukai karena kombinasi
pemeriksaan serum ibu -fetoprotein (MS-AFP), -hCG, estriol dan
inhibin A memberikan hasil sensitivitas yang lebih besar. Pengambilan
darah dilakukan pada kehamilan 15 20 minggu (lebih baik pada
kehamilan 16 18 minggu). Hasil abnormal harus ditindaklanjuti dengan
pemeriksaan USG dan amniosentesis.
15 Pada kehamilan 24 28 minggu dilakukan penapisan diabetes mellitus
gestasional (DMG) melalui pemeriksaan glukosa 1 jam (pemeriksaan
glukosa 1 jam setelah pemberian 50 gram glukosa per oral).
1 Kadar glukosa 1 jam > 140 mg per dl adalah abnormal dan
memerlukan pemeriksaan lebih lanjut berupa uji toleransi glukosa
3 jam dengan pembebanan 100 gram glukosa.
2 Pendekatan penapisan universal dapat dipergunakan pada semua
wanita hamil yang telah ditapis.
3 Alternatif lain, skema penapisan dapat dipergunakan untuk
menyingkirkan wanita hamil berisiko rendah terkena DMG bila
semua kriteria berikut ini terpenuhi :
1 Usia < 25 tahun.
2 Bukan anggota dari kelompok ras atau etnis dengan
angka kejadian DMG yang tinggi.
JJE-20080202 7
Asuhan Antenatal
1
2
3
JJE-20080202 8
Asuhan Antenatal
Ciri lesi Herpes adalah vesikel berukuran kecil, nyeri, terletak superfisial,
kemerahan dan membentuk ulkus.
2
Pengobatan bersifat simptomatik. Pemberian antivirus seperti asiklovir,
amsiklovir, valasiklovir belum diakui, tetapi penggunaannya telah dilaporkan.
Setiap terapi harus berdasarkan pertimbangan untung rugi secara individu.
3
Bila terdapat lesi pada saat partus atau ketuban pecah, lakukan seksio
sesarea.
Vulvovaginitas Jamur
Infeksi jamur (juga dikenal sebagai kandida atau ragi) memiliki ciri umum
berupa sekret vagina yang menggumpal, berwarna putih, dan terasa gatal.
Struktur hipha dapat dilihat pada sediaan basah.
2
Wanita hamil yang menderita infeksi ini dapat diterapi secara aman
dengan nistatin atau mikonazol nitrat berbentuk krim atau supositoria dalam
dosis biasa. Pemberian flukonazol (Diflucan) hanya pada keadaan mengancam
jiwa.
Infeksi Trikhomonas Vaginalis
Pada infeksi ini sering ditemukan keluhan berupa vulva atau vagina
terasa gatal atau terbakar disertai sekret berbau dan berbuih. Diagnosis dibuat
berdasarkan ditemukannya trikhomonas pada sediaan basah.
2
Metronidazol (Flagyl) merupakan obat terpilih tetapi kontraindikasi pada
trimester pertama karena kemungkinan terdapat efek teratogen. Klotrimazol
bentuk supositoria (sekali setiap malam selama tujuh hari) telah dipakai dalam
pengobatan, dengan perbaikan keluhan dan angka kesembuhannya mencapai
70%, tetapi dosisnya tidak boleh melebihi 2 gram. Pasangan seksual juga harus
diterapi.
Vaginosis Bakterial
Asuhan Antenatal
JJE-20080202 10
Asuhan Antenatal
Asuhan Antenatal
1 Bekerja selama hamil : kebanyakan wanita hamil dapat bekerja dengan aman
tanpa komplikasi hingga kehamilan aterm.
o Harus dilakukan pendekatan yang tidak kaku (fleksibel) karena wanita
hamil memiliki kekurangan toleransi terhadap panas, kelembaban, polusi
lingkungan, berdiri dalam waktu lama, dan mengangkat benda berat.
o Pada keadaan berikut, wanita hamil tidak dianjurkan bekerja, yaitu riwayat
dua kali partus preterm, inkompetensia serviks, kematian janin sekunder
terhadap abnormalitas uterus, penyakit jantung derajat lebih dari dua,
sindroma Marfan, hemoglobinopathi, diabetes disertai retinopathi atau
gangguan ginjal, perdarahan pada trimester ketiga, ketuban pecah
preterm, atau kehamilan ganda setelah usia gestasi 28 minggu.
2 Olahraga : bila tidak ada faktor penyulit, wanita hamil dianjurkan untuk
melakukan olahraga.
o Anjuran berolahraga harus disesuaikan dengan aktivitas pasien sebelum
hamil dan kesehatan fisik saat hamil. Atlit terlatih dapat melanjutkan
olahraganya seperti biasa tetapi harus menghindari terjadinya
peningkatan suhu tubuh atau dehidrasi.
o Jenis olahraga pada trimester ketiga harus bervariasi, hal ini untuk
menghindari beban berlebihan pada sendi lutut dan kaki. Jalan kaki,
berenang, senam hamil dapat diadaptasi untuk memenuhi kebutuhan
kebanyakan wanita hamil.
15 Merokok lebih dari 10 batang per hari bermakna menyebabkan bayi berat
lahir rendah.
15 Pendidikan bagi pasien penting dilakukan karena banyak wanita tidak
mengetahu beratnya risiko merokok. Wanita hamil yang ingin
menghentikan merokok harus didukung oleh program atau sistem
penghentian nikotin disertai konseling atau rujukan kepada kelompok
yang biasa menangani hal tersebut.
2 Konsumsi alkohol harus dihentikan pada kehamilan, termasuk pada acara sosial
dan minum hanya sekali-kali saja.
15 Terdapat hubungan linear (garis lurus) antara konsumsi alkohol dengan
kerusakan janin, hal ini dapat menjelaskan kenapa meskipun hanya
JJE-20080202 12
Asuhan Antenatal
sedikit paparan janin terhadap alkohol pada acara minum sosial atau
minum hanya sekali-kali saja dapat menimbulkan kerusakan pada janin.
15 Sindroma janin alkohol (SJA) terjadi akibat paparan alkohol yang lama
(kronik).
1 Risiko SJA pada alkoholisme kronik adalah 20 40%.
2 Varian SJA dapat terjadi pada peminum sosial persisten atau
peminum berlebihan
3 Gejala SJA dicirikan sebagai pola abnormalitas fisik termasuk
pertumbuhan janin terhambat dan keterbelakangan mental. Hal ini
merupakan sebab penting dari pertumbuhan janin yang buruk dan
abnormalitas perkembangan janin.
4 SJA terdiri dari :
1 Malformasi jantung
2 Anomali susunan saraf pusat, misalnya mikrosefalus dan
defek tabung saraf
3 Mikrognathia, labio/palato skizis dan abnormalitas fasial
lainnya.
4 Abnormalitas skeletal dan trunkus termasuk hernia
diafragmatika
5 Malformasi genitourinarius
3 Hubungan seksual : pada pasien tanpa penyulit, tidak ada pembatasan dalam
melakukan hubungan seksual. Sepanjang kegiatan tersebut nyaman dan dapat
diterima, dapat dilanjutkan kecuali timbul penyulit kehamilan (misalnya
perdarahan yang tidak terdiagnosis, partus preterm, plasenta praevia, ketuban
pecah). Pasien harus diingatkan secara khusus tentang bahaya meniupkan
udara bertekanan saat melakukan seks orogenital disebabkan adanya laporan
kejadian stroke atau kematian tiba-tiba pada wanita hamil yang melakukan hal
tersebut.
4 Gerak janin pada umumnya dapat dirasakan oleh wanita hamil pada usia
gestasi 18 20 minggu
15 Secara alamiah gerak janin terjadi secara siklik dan bervariasi normal
dalam hal frekuensi dan intensitas sepanjang hari.
o Adanya gerakan janin menunjukkan janin dalam keadaan sejahtera.
o Hilangnya gerak janin atau sangat berkurangnya gerak janin seringkali
menimbulkan kekhawatiran pada ibu tetapi hal ini bukan petanda spesifik
untuk menyatakan janin dalam bahaya. Sangat spesifik, keadaan
tersebut berkaitan dengan siklus tidur janin.
15 Hilangnya gerakan janin yang berkepanjangan paling baik dievaluasi
dengan test tanpa beban (non stress test/NST) dan disertai pemeriksaan
tambahan profil biofisik dengan USG.
Asuhan Antenatal
2 Keluhan-keluhan yang sering terjadi merupakan bagian yang penting dari suatu
kehamilan. Setelah pemeriksaan untuk menyingkirkan kondisi patologi yang
serius, pengobatan dapat ditujukan langsung untuk mengurangi keluhan.
15 Sakit kepala dan punggung. Pemberian asetamninofen (Tylenol), 325
650 mg setiap 3 4 jam seringkali sudah cukup. Golongan narkotika
ringan seperti kodein hanya diberikan bila sakit kepala berat atau migrain
yang tidak sembuh dengan pengobatan biasa. Pemakaian aspirin harus
dihindari selama kehamilan (2).
15 Mual dan muntah :
1 Mual muntah pagi hari (morning sickness) pada trimester pertama
dapat diberi terapi simptomatik dan keluhannya dapat dikurangi
dengan cara sering makan tetapi sedikit, dan hindari makanan
yang pedas dan berminyak.
2 Keluhan yang berat dan menetap mungkin memerlukan rawat
inap dan pemberian cairan intravena. Beberapa antiemesis
seperti promethazin (Phenergan), difenhidramin (Benadryl), dan
beberapa antihistamin (2) aman dipergunakan oleh wanita hamil
dan tidak ditemukan hubungannya dengan cacat bawaan.
3 Bendectin, suatu antinausea tradisional bagi wanita hamil telah
ditarik dari pasaran oleh pabrik pembuatnya, tetapi sediaan lain
yang mirip telah tersedia yaitu piridoksin (vitamin B6) dan Unisom.
15 Konstipasi :
1 Dianjurkan memakan makanan berserat tinggi, banyak minum
Asuhan Antenatal
1
2
3
4
5
6
1
2
JJE-20080202 15