BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

RO1

PERMAINAN/SUKAN :
NEGERI
JANTINA

Nama Pemain

:
:

______________

Alamat Pemain :
(Alamat Rumah)

______________
______________

No. Surat Beranak :

Tarikh Lahir : _______________No. Telefon (Rumah): ______________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :

No. Daftar Sekolah :

_____

AKUAN KEBENARAN IBU/BAPA

Nama IbuBapa / penjaga :

_____ No. KP :

No. Telefon (Pejabat) :

No. Telefon bimbit :

Saya ibu / bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.
Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai peserta _________________ untuk pasukan __________ dan bersetuju
mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga
faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan
yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan :

Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan :

No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan /Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan
sepanjang pegetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama :
No. KP :
Jawatan:

Cop Rasmi

Tarikh :

Tarikh :