Pekanbaru, 11 Oktober 2009

Hal : Permohonan Bantuan Pendidikan (Beasiswa )

Kepada Yth,
Bapak Bupati Bengkalis
C/q Sekretariat tim Seleksi Bantuan Beasiswa
Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Bengkalis
Jl. A. Yani No. 070
Di
Bengkalis
Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan Hormat,
Berdasarkan pengumuman pada harian pagi Riau Pos tanggal 25 September 2008 tentang
pemberian bantuan beasiswa kepada Mahasiswa yang berasal dari Kebupaten Bengkalis, dengan
itu saya :
Nama
Tempat /tanggal. Lahir
NIM
Alamat
Prodi / Semester
Fakultas / Jurusan
Tempat Pendidikan
Alamat

: PUTRA WIDODO
: Selatbaru, 12 Mei 1986
: 10571001874
: Jl. Swakarya Panam-Pekanbaru
: S1/IX(Sembilan)
: Ekonomi dan Ilmu Sosial/manajemen
: Universitas Islam Negeri Sultan Syarif KasimRiau
: Jl.HR Subrantas, panam Pekanbaru.

Nama Ayah / Wali : A ARIFIN

Tempat / tanggal Lahir : Pacitan,10 Agustus 1940
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: RT.02 RW. 01 Selatbaru, Kec. Bantan- Bengkalis
Nama Ibu / Wali
Tempat / tanggal Lahir

: KAMSIAH (Almh)
: Selatbaru, Bengkalis

Mengajukan Permohonan Beasiswa skripsi untuk melancarkan pendidikan yang saya jalani.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya Lampirkan beberapa Persyaratan, yaitu :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM )

Foto Copy Kartu Keluarga ( KK )
Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
Foto Copy Akte Kelahiran
Foto Copy Ijazah SMA / Sederajat
Surat aktif kuliah

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, besar harapan saya agar kiranya Bapak dapat
mengabulkan permohonan ini. Atas bantuan yang Bapak berikan, saya ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb
Pemohon

PUTRA WIDODO