PROPOSAL USULAN KEGIATAN

EKSTRA / INTRA KURIKULER

NAMA KEGIATAN

: ...................................................

TGL KEGIATAN

: ...................................................

TEMPAT KEGIATAN

: ...................................................

SURAT PENGANTAR

Kepada Yth : Kepala SMK TRI MITRA

Cq. Wakasek Bidang Kesiswaan
Di
TEMPAT
Bersama ini kami sampaikan proposal usulan kegiatan .............................................,
berdasarkan surat ................................................................, No........., Tanggal ................
Bulan .................... Tahun ............., Tentang .............................................................. telah
menetapkan usulan pelaksanaan kegiatan yaitu :
No.

Nama Usulan
Kegiatan

Vol

Total Biaya (Rp)

RAB
Nilai Total
Sekolah

Swdaya
Siswa

Lokasi

1
Jumlah

Demikian kami sampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan, atas kerjasama dan
dukungannya disampaikan banyak terima kasih.
Kotabaru, ........., .........................20.......
Pengurus Ekstrakurikuler ................................

( ............................................................ )
Pelatih

IDENTITAS KEPANITIAAN KEGIATAN

Nama Kegiatan

Lokasi Kegiatan

Waktu Kegiatan

SUSUNAN PANITIA KEGIATAN

No.
1.
2.
3.
4.
5.

Nama

Kelas

Jabatan Dalam
Kepanitiaan

RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN

Waktu Rencana Kegiatan
No.

Lingkup Kegiatan

1.
Pembentukan Kepanitiaan
1
2.

Penyusunan Proposal

3.

Persiapan Kegiatan ( Latihan, Perlengkapan Kegiatan, dll)

4.

Pelaksanaan Kegiatan

5.

Evaluasi Hasil Kegiatan

6.

Pelaporan Kegiatan

Bulan ..................

Bulan....................

II

III

IV

II

III

IV

Bulan ...............

II

III

IV

Anggaran yang dibutuhkan :

NO

Jumlah Total

JENIS PEMBELANJAAN

QTY

VOL

SAT

HARGA
SATUAN
(Rp)

JUMLAH
PEMBELANJAAN
(Rp)

SUMBER ANGGARAN
RAPBS
(Rp)

Siswa
(Rp)

Demikian usulan kegiatan ini kami buat dengan sesungguh- sungguhnya.

Kotabaru, ......, ................................ 20.........
No.

Nama

Jabatan Kepanitiaan

Ketua

Sekretaris

Bendahara

Anggota
Anggota

Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.
5.

Mengetahui,
Wakasek Kesiswaan

Diverifikasi Oleh :
Koordinator Bidang

Dibuat Oleh :
Panitia Kegiatan,

( T a r y a d i, SE )

( .............................................. )

( .........................................)

Ketua
Menyetujui,
Kepala SMK Tri Mitra

( Iwan Sumitra, ST.,S.Kom.,MM )

DAFTAR PESERTA KEGIATAN

No

NAMA PESERTA

Kelas

Kompetensi Keahlian

Keterangan

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
Nama
Jabatan
Kelas
Komp. Keahlian

:
:
:
:

Menyatakan Kesanggupan Untuk melaksanakan dan membuat laporan kegiatan dari awal
hingga selesai , yaitu :
No.

Jenis Kegiatan

Lokasi Kegiatan

Kotabaru, ........., ....................... 20........

Yang Menyatakan
Ketua Panitia Kegiatan

( ..................................................... )
Mengetahui :
Nama

Jabatan
Wakasek Kesiswaan
Koordinator Bidang Pembinaan
Pelatih/Instruktur

Tanda Tangan