ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN By.

D
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIARE CAIR AKUT (DCA)
DI RUANG PERAWATAN MUTIARA (ANAK)
RSUD H. DAMANHURI BARABAI
I.

PENGKAJIAN
A.

Identitas Klien.
1.

Nama

2.

Umur dan tempat lahir

3.

Jenis kelamin

4.

BB

: 6 kg

5.

TB

: 43 cm

6.

Pendidikan

:-

7.

Agama

: Kristen

8.

Suku / Bangsa

: Dayak / Indonesia

9.

Alamat lengkap

: Labuhan

10.

Tanggal masuk Rumah Sakit

11.

Tanggal pengkajian

: 28 Juli 2008, jam 10.00 Wita

12.

Nomor register

: 4633 / 08

13.

Diagnosa medik

: Diare

B.

: By. D
: 4 bulan
: Perempuan

: 26 Juli 2008, jam 19.37 Wita

Identitas Penanggung Jawab Klien.

1.

Nama

: Tn. U

2.

Umur

: 30 tahun

3.

Jenis kelamin

: Laki - laki

4.

Pendidikan

: SD

5.

Pekerjaan

: Swasta

6.

Suku / Bangsa

7.

Alamat lengkap

: Labuhan

8.

Hubungan dengan klien

: Ayah klien

C.
1.

: Dayak / Indonesia

Riwayat Kesehatan Pasien

Keluhan Utama
Pada saat masuk Rumah Sakit klien buang air besar cair 10 x
Pada saat pengkajian klien BAB cair 6 x.

2.

Riwayat Sekarang.
Orang tua klien mengatakan klien BAB 10 x, kemudian klien dibawa ke
RSUD H. Damanhuri Barabai pada tanggal 26 Juli 2008, jam 19.37 Wita.

3.

Riwayat Kesehatan Dahulu.

Ayah klien mengatakan, sebelumnya klien tidak pernah mengalami penyakit
seperti ini, klien juga tidak pernah di rawat di Rumah Sakit.

4.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam keluarga klien tidak pernah ada yang terkena diare dan didalam
keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan.
Genogram :

Keterangan :
: Laki laki
: Perempuan
: Serumah
D.

: Klien
: Kawin

Riwayat anak
1. Masa pre-natal
Ibu klien saat hamil selalu memeriksakan kehamilannya di Puskesmas /
pelayanan kesehatan terdekat dan tidak ada mengalami kelainan dalam
kehamilan.
2. Masa intra-natal
Klien dilahirkan dirumah dengan dibantu bidan desa, klien dilahirkan
dengan normal, dengan masa kehamilan 9 bulan.
3. Masa post-natal
Lahir dengan spontan dan langsung menangis, berat badan klien saat lahir
2.900 gram, keadaan klien saat lahir sehat.

E.

Pengetahuan orang tua

1.
Tentang makanan sehat.

Orang tua klien mengatakan bahwa klien diberikan ASI dan makan bubur.
2.

Tentang personal hygiene

Personal hygiene klien baik secara umum, pada badan klien tidak terdapat
penyakit kulit maupun lesi, rambut klien hitam lurus, tampak bersih, tidak
ada ketombe, kuk klien bersih.

3.

Imunisasi
Orang tua klien mengatakan, klien sudah mendapat imunisasi Hepatitis,
Campak, Poli serta belum mendapatkan imunisasi TT.

F.

Riwayat Tumbuh Kembang

Usia
4 bulan

Pertumbuhan
Perkembangan
Berat badan klien Klien sudah bisa mengangkat tangan dan
saat

pengkajian kaki serta kepalanya, reflek menghisap

adalah 6 kg dan bagus, klien sudah bisa duduk dengan

tinggi 60 cm.

kepala tegak walau masih dibantu.

A. Pemeriksaan fisik
1.
Keadaan umum

2.

3.

Keadaan umum

: Keadaan umum nampak lemah

: 88 x / menit

: 37,3 C

BB

: 6 kg

TB

: 60 cm.

Kebersihan anak
Bayi terlihat bersih, tidak terdapat kotoran pada badan.
Suara anak waktu menangis
Sewaktu menangis, suara bayi terdengar kuat

4.
5.

Keadaan gizi
Keadaan gizi anak baik dengan BB 6 kg.
Aktifitas.
Klien mengangkat angkat tangan dan kaki, klien juga menggerakkan
kepala, efek menghisap baik.

6.

Kepala dan leher

Bentuk simetris, rambut berwarna hitam lurus, tidak ada kotoran, ubun
ubun tidak cekung, pergerakan kepala baik, dan tidak terdapat hematom
kalenjer thyroid maupun lympa.
7.

Mata (Penglihatan)
Struktur mata simetris, tidak ada kotoran yang melekat, konjungtiva tidak
anemis dan kelopak mata cekung, tidak terdapat pendarahan.

8.

Telinga (Pendengaran)
Kebersihan baik, fungsi pendengaran baik, tidak terdapat cairan yang keluar.

9.

Hidung (Penciuman)
Kebersihan baik, tidak terlihat secret yang keluar, tidak terdapat polip.

10.

Mulut (Pengecapan)
Kebersihan baik, tidak ada peradangan, mukosa bibir kering, reflex
menghisap baik.

11.

Dada (Pernafasan)
Kebersihan baik, bentuk simetris, pergerakan cepat namun tetap teratur,
tidak batuk dan tidak sesak nafas.

12.

Kulit
Kebersihan baik, tidak terdapat luka, turgor kulit jelek, warna kemerahan.

13.

Abdomen
Kebersihan baik, turgor kulit jelek (kembali lebih dari 2 detik), peristaltic
usus hipertimpani 17 x / menit, normal 8 12 x / menit.

14.

Ekstrimitas Atas dan Bawah

Kebersihan baik, tidak ditemukan fraktur maupun luka, pergerakan bebas
kecuali tangan kanan, karena terpasang infuse.

15.

Genitalia
Kebersihan baik dan berjenis kelamin perempuan

16.

Neonatus

Reflek menggenggam lemah, reflex menghisap baik, gerakan tangan dan

kaki baik.
G.

Pola makan dan Minum

Dirumah

: Klien diberi bubur diiringi dengan ASI, untuk bubur 3

Di Rumah Sakit

x sehari, ASI tiap jam

: Sejak masuk RS (26 Juli 2008) sampai tanggal
pengkajian (28 Juli 2008) klien hanya makan 2, namun
klien masih mengkonsumsi ASI.

H.

Pola Eliminasi
Dirumah
Di Rumah Sakit

I.

: Klien BAB 1 x sehari dan BAK 4 6 x sehari.

: Klien BAB 6 10 x sehari dan BAK 4 8 x sehari.

Presentasi Kehilangan Cairan

Dehidrasi Ringan
BAB < 4 x / hari, cair

Dehidrasi Sedang
BAB 4 10 x / hari, cair

Dehidrasi Berat
BAB > 10 x / hari, cair,

Muntah tidak / sedikit

Muntah beberapa kali

Muntah sangat sering,

Rasa haus normal

Tampak haus, ingin

Tidak dapat minum,

Mukosa bibir basah

minum, diberi minum

Tidak sadar, mata sangat

Mata normal

lahap

cekung, mokusa bibir

Torgur kulit kembali

Lemah, rewal, mokusa

sangat kering,

normal

bibir kering, mata

Torgur kulit sangat

Keadaan umum sehat

cekung, gelisah

lambat, ubun-ubun

aktif.

Torgur kulit kembali

sangat cekung.

lambat, ubun-ubun
cekung
Klien termasuk dehidrasi sedang yaitu adanya BAB 4 10 x, cair, tampak
J.

K.

haus, ingin minum, lemah, mukosa bibir kering.

Terapi Yang Diberikan di Rumah Sakit.
Tanggal 28 Juli 2008
Infuse RL
30 tetes / menit
Vicillin
2 x 250 mg
Prosedur Diagnostik.
Hasil Pemeriksaan Feses.
Makroskopis
Warna
Konsistensi
Darah
Lendir

: Kuning
: Cair, berampas
::+

Mikroskopis.
Lekosit
Eritrosit
Amoeba
Telur cacing
Bakteri
Lain lain

II.

::+
:::+
:-

ANALISA DATA

No.
Data Subjektif dan Data Objektif
1
Ds : Orang tua klien mengatakan
klien sering BAB 10 x sehari
Do : Klien terlihat

Etiologi
Output cairan

Masalah
Ketidakseimbangan

yang berlebihan

cairan dan
elektrolit.

lemah
-

Mukosa bibir
kering

III.
No.

Turgor kulit jelek

BB : 6 kg

Suhu : 37,3 C

DAFTAR MASALAH
Diagnosa Keperawatan

Tanggal

Tanggal

Muncul

Teratasi

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

berhubungan dengan output cairan yang
berlebihan, ditandai dengan :
Ds : Orang tua klien mengatakan klien sering
BAB 10 x sehari
Do : Klien terlihat lemah
-

Mukosa bibir kering

Turgor kulit jelek

BB : 6 kg

Suhu : 37,3 C

28 Juli 2008

29 Juli 2008

IV.
No.
1

INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari /

Diagnosa

Tanggal
Selasa, 28

Keperawatan

Juli 2008
Jam 10.00
Wita

Tujuan

Intervensi

Dalam 1 x 24 jam perawatan

cairan dan elektrolit dapat
terpenuhi dengan kriteria :
-

1.
2.
3.
4.

Observasi diare
Kaji tanda tanda vital
Observasi tanda dan gejala dehidrasi
Berikan obat anti diare.

No.

1. Menentukan kehilangan dan

kebutuhan cairan
2. Mengetahui / memantau keadaan
klien
3. Mengetahui derajat dehidrasi
4. Mengetahui perubahan abnormal

BAB tidak lagi cair

Mukosa bibir basah
Turgor kulit normal (< 2

fungsi darah

detik)

V.

Rasional

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Hari /

Diagnosa

Implementasi

Evaluasi / Catatan Perkembangan

Tanggal
Senin, 28 Juli
2008
Jam 12.00
Wita

Keperawatan

Jam 12.00 Wita

Jam 12.00 Wita

1. Mengobservasi BAB cair 10 x sehari

2. Mengkaji TTV :
Suhu : 37,1 C
BB : 6 kg
3. Mengobservasi tanda dan gejala dehidrasi seperti turgor kulit

jelek, mukosa bibir kering, ubun ubun tidak cekung.

Selasa, 29
Juli 2008
Jam 06.00
Wita

Jam 06.00 Wita

1. Mengobservasi BAB cair 6 x / hari
2. Mengkaji TTV : Suhu : 36,8 C, BB : 6 kg
3. Mengobservasi tanda dan gejala dehidrasi seperti turgor kulit
baik, mukosa bibir basah, ubun ubun tidak cekung.
4. Memberikan obat anti diare :
Infus RL 30 tetes / menit.
Vicillin 2 x 250 mg / 24 jam
Sanmol 3 4 x cth

: Orang tua klien mengatakan bahwa

anaknya BAB cair 10 x.

O : Mukosa bibir kering
-

Turgor kulit jelek

Klien tampak lemah.

A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Jam 06.00 Wita
S

: Ibu klien mengatakan BAB cair sudah

tidak lagi
O : Mukosa bibir lembab, turgor kulit baik,
ubun ubun tidak cekung
A : Masalah teratasi
P

: Intervensi dihentikan, klien pulang