FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Aijuna No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal: Kamis, 1 April 2014
Rumah Sakit: Family Medical Center
Nama : Melissa Trixiana
Nim

Tanda Tangan

:102010101

Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Rudi, SpA

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. JS
Tempat / tanggal lahir : 6 November 2012
Suku bangsa: Pendidikan : Hubungan dengan orangtua: anak kandung

Jenis kelamin: Laki-laki

Umur: 15 bulan
Agama: Kristen
Alamat: Puri Nirwana 3 Blok Q 16

ANAMNESIS
Diambil dari alloanamnesis tanggal 9 Februari 2014 pukul 13.50 WIB
Keluhan utama:
Anak demam sejak 1 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
1 bulan yang lalu orang tua mengaku bahwa anak pernah muntah sebanyak 5 kali di pagi
hari. Muntah tidak disertai darah maupun lendir. Riwayat mencret juga disangkal. Orang tua
mengatakan pada saat itu anak sudah berobat ke poliklinik dan diberikan obat Domperidon 3 kali
1/2 sendok teh.

3 hari SMRS, anak sakit batuk. Batuk disertai dahak berwarna putih. Selain itu anak
juga pilek, dengan warna ingus putih bening. Batuk pilek tidak disertai demam.
1 hari SMRS, orang tua mengaku bahwa anak mengalami demam. Demam dirasa
sepanjang hari dan masih disertai batuk pilek. Nafsu makan anak menurun. Orang tua membawa
anak ke poliklinik untuk berobat dan diberikan Sanmol sirup diminum 1 sendok makan 3 kali
sehari, Cefat 1 sendok teh diminum 2 kali sehari dan Valsanbe.
Orang tua membawa anak ke IGD karena demam tak kunjung turun walaupun sudah
minum obat dari poliklinik. Demam tidak disertai mual dan muntah. Riwayat mimisan dan gusi
berdarah juga disangkal. Nafsu makan anak semakin menurun namun keinginan untuk minum
masih baik, buang air kecil pun lancar.
Riwayat Kelahiran (Birth History):
Os lahir di rumah sakit, ditolong oleh dokter kandungan. Proses kelahiran berjalan
dengan lancar dan tidak ada komplikasi.
Riwayat Imunisasi:
(+) BCG

(+) DPT, 3 Kali

(+) HepB, 3 kali

(-) Campak

(+) Polio, 4 Kali

Riwayat Nutrisi (Nutritional History):

Susu

: Susu formula 3 kali sehari

Makanan padat

: Dimulai sejak usia 6 bulan

Makanan sekarang: Nafsu makan : menurun

Variasi

: makanan lunak (Bubur ayam)

Jumlah

: 1 mangkok

Frekuensi

: 2 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

BB: 11 kg, PB: belum dilakukan. Anaknya tidak mengalami keterlambatan pertumbuhan
dan perkembangan sesuai dengan usianya.
Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))

( -) Sepsis

(-) Meningoencephalitis

(-) kejang demam

( -) Tuberkulosis

(-) Pneumonia

(-) alergi lainnya

(- ) Asma

(-) allergic rhinitis

(-) gastritis

(-) Diare akut

(-) diare kronis

(-) Amoebiasis

(-) Disentri

(-) kolera

(-) difteri

(-) Tifus abdomitialis

(-) DHF

(-) polio

(-) Cacar air

(-) campak

(-) penyakit jantung bawaan

(-) Batuk rejan

(-) Tetanus

(-) ISK

(-) Demam Rematik Akut

(-) Penyakit jantung rematik (-) kecelakaan

(-) Glomerulonephritis

(-) sindrom Nefrotik

Lain Lain:

(-) operasi

Riwayat Keluarga
Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi
Asma
Tuberkolosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

Silsilah Keluarga (Family's Tree)

15 bulan
Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History)
Os tinggal di komplek perumahan.Os tinggal dengan orang tua. Rumah tidak terlalu
padat, ventilasi baik dan lingkungan sekitar tempat tinggal cukup bersih.

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)

Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul

(-) Kuku

(-) Rambut

(-) Kuning / Ikterus

(-) Keringat malam

(-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit Kepala

(-) Nyeri pada sinus

(-) Merah

(-) Sekret

(-) Trauma

(-) Nyeri

(-) Kuning/icterus

(-) Ketajaman penglihatan

(-) Nyeri

(-) Sekret

(-) gangguan pendengaran

Mata

Telinga

Hidung
(-) Rhinnorhea

(-) tersumbat

(-) Nyeri

(-) gangguan penciuman

(+) Sekret

(-) Epistakis

(-) Trauma

(-) benda asing/foreign body

Mulut
(-) Bibir

(-) lidah

(-) Gusi

(-) mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) perubahan suara

Leher
(-) Benjolan

(-) nyeri leher

Thorax (Jantung & Paru-paru)

(-) Sesak napas

(+) Batuk

(-) Nyeri dada

(+) Mengi

(-) Batuk darah

(-) Berdebar-debar

(-) Mual

(-) Diare

(+) Nyeri epigastrium

(-)Tinjaberdarah

(-) Benjolan

(-) Muntah

(-) Konstipasi

(-) Nyeri kolik

(-) Tinja berwarna dempul

Abdomen (Lambung/ Usus)

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria

(-) Enuresis (mengompol)

(-) Hematuria

Saraf dan Otot

(-) Riwayat Trauma

(-) Nyeri

(-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Nyeri

(-) Deformitas

(-) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata : 11,5 kg (Persentile)
Berat badan tertinggi : - kg (Persentile)
Berat badan sekarang : 11 kg
( ) Tetap

( ) Naik

(+) Turun 0,5 kg

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, keterangan lain Tanda-tanda Vital: T: 39oC

RR: 26

HR: 100

BP:-

Anthropometri: tidak dilakukan

TB:

cm (Persentile.....)

Lingkar Kepala

cm (Persentile ...)

BB/U =......% (............)

TB/U =.......%(............)
Kulit: kulit lembab

BB:11 kg (Persentile ....)

Lingkar Lengan

cm

BB/TB -......% (...........)

Kepala: tampak bersih

Mata: dalam batas normal
Telinga: dalam batas normal
Hidung: terdapat sekret putih kekuningan
Tenggorokan: dalam batas normal
Leher: tidak terdapat kaku kuduk
Thorax:
Paru-paru:
Inspeksi: bentuk simetris kiri dan kanan, pergerakan dada saat statis dan dinamis simetris
kanan dan kiri, tidak ada tampak pelebaran dan retraksi sela iga, tidak tampak benjolan, lesi kulit
dan bekas operasi.
Palpasi:tidak dilakukan.
Perkusi:tidak dilakukan.
Auskultasi: terdengar wheezing
Jantung:
Inspeksi: ictus kordis tidak terlihat.
Palpasi: tidak dilakukan.
Auskultasi: Bunyi jantung 1,2 normal
Abdomen
Inspeksi: bentuk perut mendatar, simetris kanan dan kiri, kulit perut tampak lembab, dan
gerakan peristaltic tidak terlihat.
Palpasi:turgor menurun.
Perkusi: timpani
Auskultasi: bising usus normal
Hati: tidak teraba membesar.
Limpa: tidak teraba membesar.
Ginjal: tidak teraba membesar.

Alat kelamin (tidak ada indikasi)

Pria

Penis

Skrotum

Testis

Colok Dubur (tidak dilakukan)

Extremitas (lengan & tungkai):
Akral hangat, capillary refill time <2 detik, tidak terdapat ptechie
Tonus: nomotonus
Massa: normal
Sendi: normal
Kekuatan:

Sensori:
5

Edema:

Cyanosis:
-

Lain-lain (-)
Pemeriksaan Neurologis (jika diperlukan)
Tingkat kesadaran : tidak dilakukan.
Delirium

: (-)

Orientasi tempat, waktu, orang : tidak dilakukan

Adanya tremor, korea, ataksia, dll: (-)
Rangsang Meningeal: kaku kuduk tidak ada

Saraf otak I sampai XII: tidak dilakukan.

Uji Koordinasi: tidak dilakukan.
Refleks:
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Refleks patologis
Refleks Primitif

Kanan

Kiri

tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUN JANG

Belum dilakukan
RINGKASAN (RESUME /SAILENT FEATURES)
Anamnesis:
An. JS usia 15 bulan, laki laki datang bersama orang tuanya. 1 bulan SMRS orang tua
pasien membawa anak ke poliklinik karena anak mengalami muntah-muntah sebanyak 5 kali di
pagi hari. Pasien diberikan obat dari poliklinik dan membaik. 3 hari SMRS, anak sakit batuk.
Batuk disertai dahak berwarna putih. Selain itu anak juga pilek, dengan warna ingus putih
bening. 1 hari SMRS, orang tua mengaku bahwa anak mengalami demam. Demam dirasa
sepanjang hari dan masih disertai batuk pilek. Nafsu makan anak menurun. Orang tua membawa
anak ke poliklinik untuk berobat dan diberikan Paracetamol sirup diminum 1 sendok makan 3
kali sehari, Cefadroxil 1 sendok teh diminum 2 kali sehari dan Diazepam. Orang tua membawa
anak ke IGD karena demam tak kunjung turun walaupun sudah minum obat dari poliklinik.
Demam tidak disertai mual dan muntah. Riwayat perdarahan tidak ada. Nafsu makan anak
semakin menurun.
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum: sakit sedang
Kesadaran: kompos mentis

BB: 11 kg
Nadi: 100 kali/menit
Suhu: 39 C
Nafas: 26 kali/menit
Hidung terdapat sekret putih kekuningan, nafas paru terdengar wheezing, abdomen
mendatar, bising usus normal, terdapat nyeri pada abdomen, akral hangat.
Pemeriksaan Penunjang: Belum dilakukan
DIAGNOSIS KERJA: Demam Dengue
Dasar diagnosis:
-

Demam selama 2 hari tidak menurun dengan obat antipiretik

Demam langsung cukup tinggi pada hari pertama demam

Demam sepanjang hari

Nafsu makan menurun, nyeri epigastrium

Akral hangat

Tidak terdapat tanda-tanda perdarahan

Batuk pilek namun pemeriksaan tenggorokan tampak normal

DIAGNOSIS DIFERENSIAL: Bronkiolitis

Dasar diagnosis:
- Ps berusia 15 bulan
- Batuk pilek lebih dari 3 hari lalu
- Muncul demam selama 2 hari setelah batuk pilek
- Terdapat wheezing pada pemeriksaan paru
PENATALAKSANAAN:
Medikamentosa:
-

Ceftriaxon 2 x 300mg (i.v)

Paracetamol 4 x cI

Bila suhu > 39C: ekstra Metamizol 3 x 100mg (i.v)

Puyer (dari poliklinik) dilanjut

Diazepam 3 x 3mg

Non Medikamentosa:
-

Ringer Laktat 12 tpm makro

Diet makanan lunak

Konsul dokter anak

Edukasi:
-

Minum air yang cukup 1,5-2 L/ hari

Kompres demam

Pakai pakaian yang tipis dan menyerap keringat

Rencana Pemeriksaan Lanjutan:

Observasi demam dan tanda perdarahan, kemudian dilakukan pemeriksaan laboratorium darah.
PROGNOSIS:
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
TINDAK LANJUT
Tanggal 9 Februari 2014 jam 17.00
S

Demam sudah menurun

Pemeriksaan fisik: kesadaran compos mentis, tidak demam.

Pemeriksaan Lab:
Hb: 13,9 g/dL
Leukosit: 4.300 u/L
Trombosit: 144.000 u/L
Hematokrit: 42,1%

Demam Dengue

Observasi tanda perdarahan bila ada. Infus Ringer Laktat 12 tpm makro. Diazepam 3 x 3
mg, bila demam > 39C ditambahkan Methamizol 3 x 100mg.

Tanggal 10 Februari 2014 jam 06.00

S

Demam menurun, perdarahan tidak ada, batuk berkurang

Pemeriksaan fisik:
nadi: 110x/menit, suhu: 37,2oC, nafas: 24x/menit
Pemeriksaan laboratorium darah:
Hb: 12,8 g/dL
Leukosit: 4.200 u/L
Trombosit: 124.000 u/L
Hematokrit: 39,1%

Demam Dengue

Terapi dilanjutkan

Tanggal 11 Februari 2014 jam 16.00

S

Demam turun, batuk semakin jarang

KU: baik, kesadaran: kompos mentis

Pemeriksaan laboratorium darah:
Hb: 13,0 g/dL
Leukosit: 2.800 u/L
LED: 8
Trombosit: 113.000 u/L
Ht: 40%
Hitung jenis (%):

Basofil 0
Eosinofil 0
Batang 2
Segmen 54
Limfosit 10
Monosit 4

Demam Dengue

- Terapi dilanjutkan

- Observasi tanda-tanda perdarahan

Tanggal 12 Februari 2014 jam 11.00
S

Demam tidak ada, batuk tidak ada, nafsu makan kembali

KU: baik, kesadaran kompos mentis

nadi: 110 kali /menit, suhu: 36C, nafas: 24 kali/menit
Pemeriksaan laboratorium darah:
Hb: 13,9 g/dL
Leukosit: 3.400 u/dL
Trombosit: 117.000 u/dL
Ht: 41,6%

Masalah teratasi (nilai trombosit mulai meningkat)

Pasien dipulangkan bila tidak terdapat keluhan lainnya thia