CARCINOMA COLON

Embriologi dan Anatomi

Secara embriologik, kolon kanan berasal dari usus tengah, sedangkan
kolon kiri samapai rectum berasal dari usus belakang.
Lapisan otot longitudinal kolon memebentuk tiga buah pita yang
disebut tenia, yang lebih pendek dari kolon itu sendiri sehingga kolon
berlipat-lpat dan berbentuk seperti sakulus yang disebut haustra. Kolon
transversum dan kolon sigmoideum terletak intraperitoneal dan dilengkapi
dengan mesentrium.
Colon terdiri dari segmen :
1. Caecum dan vermiformix appendix
2. colon Ascendens
3. colon Trasversum
4. colon Descendens
5. colon Sigmoid
Caecum, kolon ascendens dan bagian kanan kolom trasversum
divaskuarisasi oleh cabang a mesentrica superior yaitu a. ileocolica, a. colica
dextra, dan a. colica media. Kolon transversum bagian kiri, kolon desendens,
kolon sigmoid dan sebagia rectum divaskularisasi ole a. mesetrica inferio
kanr melalui a. colica sinistra, a. sigoid, dan a. haemoroidalis superior.
Pembuluh vena kolon berjalan parallel dengan arterinya. Aliran darah
vena disalurkan melalui v mesentrica superior untuk colon ascendens dan
koln trasversum, dan melaui v. mesntrica inferior untuk koln desendens,
kolon sigmoid dan rectum. Keduanya bermuara ke dalam vena porta., tetapi
v. mentrica inferior melalui v. lienalis. Aliran darah dari kanalis analis menuju
ke v. cava inferior. Oleh karena itu, anak sebar yang berasal dari kganasan
ari rectum dan anus dapa diteukan di paru, sedangkan yang berasal dari
kolon ditemukan di hati. Pada batas rectum dan anus terdapat banyak
kolateral arteri dan vena melalui peredaran hemoroidal antara system
pembuluh saluran cerna dan system arteri dan vena iliaca.
Aliran limfe kolon sejalan dengana aliran darhnaya. Hal ini pentin
diketahui sehubungan ngan penyebaran keganasan dan kepantingannya
dalam reseksi keganasan kolon. Sumber aliran limfe terdapat pada
muskularis mukosa kemungkinan belu ada metastasis.

Kolon diinervasi oleh serabut simpatis yang berasal dari n. splancnicus

da pleksus presakralis serta serbut paasimpatis yang berasal dari n.Vagus.
Karena distribusi persarafan kolon tengah dan kolon belakang nyeri
alih pada kediua bagian colon kiri dan kanan berbeda. Lesi pada kolon
bagian kanan yang bersal dari usus tengah terasa mulai pada episgastrium
atau diatas pusat. Nyeri pada apensiti akut mula-mula terasa pada
epigastrium dan berpindah ke perut kana bawah. Nyei pada lesi oln
desendens atau sigmoid berasal dari usus belakang terasa mula-mula di
hipogastrium atau di bawah pusat.
Histologi
1. Mukosa
a. Dilapisi columnar epithelium
b. 1-2 cm diatas linea entata : transisional (columnar dan
squamous) epithelium
2. Submukosa
a. Dijumpai pembuluh darah dan lymph, lapisan terkuat dari
dinding colon
3. Muskulais propria
a. Inner circular da outer longitudinal muscle
4. Serosa
a. Merupakan bagian dari peritoneum

Fisiologi
Fungsi usus besar ialah menyerap air, vitamin dan elektrolit, ekskresi mucus,
serta menyimpan feses, dan kemudian mendorongnya ke luar. Dari 700-1000 ml

cairan usus halus yang diterima dari kolon, hanya 150-200 mlyang dikeluarkan
sebagai feses setiap harinya.
Udara ditelan sewaktu makan, minum atau menelan ludah. Oksigen dan CO2
didalamnya diserap usus, sdangkn nitrogen bersama gas hasil pencernaan dan
peragian dikeluarkan sebagai flatus. Jumlah gas dalam usus mencapai 500 ml
sehari. Pada infeksi usus, produksi gas meningkat dan apabila terjadi obstruksi usus
gas tertimbun di saluran cerna yang menimbulkan flatulensi.
Epidemiologi
Secara epidemiologis, kanker kolorektal mencapai urutan ke4 dalam hal
kejadian, dengan jumlah pasien laki-laki sedikit lebih banyak daripada perempuan
dengan perbandingan 19,4 dan 15,3 per 100.000 penduduk.
Penyakit tersebut paling banyak ditemukan di amerika utara, Australia,
selandia baru, dan sebagian eropa. Kejadiaannya beragam diantara berbagai
populasi etnik, ras atau populasi multietnik rasial. Secara umum didapatkan
kejadian kanker meningkat tajam setelah usia 50 tahun. Suatu fenomena yang
dikaitkan dengan pajanan terhadap berbagi karsinogen dan gaya hidup.
Kanker kolorektal adalah peyebab kematian kedua teranyak dari seluruh
pasien kanker di USA. Lebih dari 150.000 kasus baru terdiagnosis setiap tahunnya di
AS dengan angka kematian per tahun mendekati angka 60.000.
Di Indonesia, seperti yang terdapat di alporan registrasi kanker yang
dikeluaran oleh Direktorat pelayanan medic departemen kesehatan bekerja sama
dengna perhimpunan patologi anatomi Indonesia, didapatkan angka yang berbeda.
Hal ini menarik disini adalah kecenderugan untuk umur yang lebih muda dibanding
dengan laporan dari negara barat. Untuk usia dibawah 40 tahun data dari bagian
Patologi Anatomik FKUI didapatkan angka 35,265%.
Etiologi dan pathogenesis
Kanker kolorektal timbul melalui interkasi yang kompleks antara factor
lingkungan dan faktor genetic. Faktor genetic mendominasi yang lainnya pada
kasus sindrom herediter seperti faimilial Adenomatous polyposis (FAP) dan herediter
nonpolyposis colorectal cancer (HNPC), kanker kolorektal yang sporadic muncul
setelah melewati rentang masa yang lebih panjangvsebagai akbiat factor
lingkungan yang menimbulkan perubahan genetic yang berkembang menjadi
kanker. Kedua jenis kanker kolorektal (herediter vs sporadic) tidak muncul secara
mendadak melainkan melalui proses yang dapat diindentifikasi pada mukosa kolon
(seperti displaia adenoma).
Sejumlah bukti menunjukkan bahwa lingkungan berpera penting pada
sejumlah kanker kolorekkal. Risiko medapat kanker kolorektal meningkat pada
masyarkat yang bermigrasi dari wilayah dengan insidennya tinggi. Hal ini

menambah bukti bahwa lingkungan serta perbedaan pola makan berpengaruh pada
karsinogenesis.
Patologi
Secara makroskopis terdapat tiga tipe karsinoma koln dan rectum. Tipe
polipoid atau vegetatif tubuh menonjol kedalam lumen usus berbentuk bunga kol
dan ditemukan didalam caecum dan kolon ascenden. Tipe skirus mengakibatkan
penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, terutama ditemukan di
kolon desendens, sigmoid, dan rectum. Bentuk ulceratif terjadi karena nekrosis
dibagian sentral terdapat di rectum. Pada tahap lanjut, sebagian besar karsinoma
kolon mengenai ulserasi menjadi tukak maligna.
Klasifikasi tumor
Derajat keganasan karsinoma kolon dan rectum berdasarkan gambaran histologis
dibagi menurut klasifikasi Dukes. Klasifikasi dukes dibagi berdasarkan dalamnya
infiltrasi karsinoma dinding usus.
Stadium
A
B1
B2
C1
C2
D

Dalamnya Infiltrasi
Tumor terbatas pada mukosa
Tumor memasuki muscularis propria, Tidak menembus,
Lmn (-)
Tumor menembus muscularis propria , sampai pericolonic
fat, Lmn (-)
B1 dengan Lmn (+)
B2 dengan Lmn (+)
Metastase jauh

Gambaran Klinis
Gejala tergantung jenis kegansan , penyebaran, dan komplikasi (perforasi,
obstruksi, dan perdarahan). Gejala klinis karsinoma pada kolon kiri berbeda dengan
yang kanan. Karsinoma kolon kiri sering bersifat skirotik sehingga lebih banyak
menimbulkan stenosis dan obstruksi, terlebih karena feses sudah menjadi padat.
Pada karsinoma kolon kanan jarang terjadi stenosis dan feses sehigga tidak ada
factor obstruksi.
o

Pada kolon kanan (Ascendens)

Lumennya relatifve lebih besar, berdinding tipis dan massa feses disini agak
cair. Karena itu sebelum besar sekali tidak akan memberikan gejala yang
nyata. Pasien tampak lesu dan kurus krena anemia berat (anemia hipokrom
mikrositik). Mungkin tidak ada darah pada feses, tetapi occult bleeding dapat
dijumpai.

Pasien mengeluh rasa tidak enak(discomfort) pada perut bagian kanan

terutama sehabis makan. Hal ini sering dikacaukankan dengan kelainan pada
kandung empedu dan penyakit gastrduodenal. Perubahan pada pola defekasi
dan gejala obstruksi biaanya tidak ada. Sekitar 10% kasus ditemukan dengan
terabanya massa tumor oleh dokter maupun oleh pasien sendiri.
Paa kolon Kiri (Decendens)
Lumen relatif lebih kecil dan massa feses di sini semisolid. Tumor tubuh
melingkari dinding usus dan d perubahan pola defekasi yaitu konstipasi dan
frekuensi defekasi yang lebih sering terjadi bergantian. Obstruksi parsial
maupun obstrusi total bisa terjadi.
Obstruksi total bisa terjadi tanpa didahului gejala ata gejala awal berupa
konstipasi meningkat, ukuran fesea mengecil, dan raaa penuh di perut
disertai rasa sakit menjadi lebih nyaa. Terjadi perdarahan , tetapi tidak masif.
Feses bercampur darah segar atau merah tua dan sering didapati adanya
lendir bersama-sama darah atau bekuan darah.
Pada Rektum/rektosigmoid
Keluha utama adalah buang air besar berdarah dan berlendir. Tetapi
perubahan pola defekasi yaitu diare selama beberapa hari yang disusul
konstipasi selama beberapa hari (diare dan konstipasi bergantian). Ukuran
feses kecil-kecil seperti kotoran kambing. Pasien mengeluh kembung dan
mulas hilang timbul sehingga menjadi anoreksia dan berat badan menurun
dengan cepat.
Disamping itu terjadi tenesmus, rasa tidak puas seelah buang air besar, dan
keluhan pegal-pegal. Keluhan perut kembung, mules dan sebagainya sering
dianggap sebagai masuk angin dan pasien terlambat datang ke dokter.
Berbeda dengan kolon, mukosa di rektum tidak dilapisi oleh tunika serosa.
Perdarahan disini berasal dari a. hemoroidalis superior serta a hemoroidalis
inferior dan media. Perdarahan yang terjadi biasanya lebih banyak.

Pemeriksaan
Tumor kecil pada tahap dini tidak teraba pada palpasi perut, bila teraba,
menunjukkan keadaan sudah lanjut. Massa didalam sigmoid lebih jelas teraba
dibandingkan massa dibagian kanan kolon. Pemerikaan colok dubur merupakan
keharusan dan dapat disusul dengan pemeriksaan rektosigmoidoskopi. Foto kolon
dengan barium merupakan kelengkpan dalam menegakkan diagnosis. Biopsi
dilakukan melalui endoskopi.
Diagnosis
Diagnosis karsinoma kolorektal ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, colok dubur, dan rektosigmoidoskopi atau foto kolon dengan
kontras ganda. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan setiap tiga tahun untuk usia
diatas 45 tahun. Kepastian diagnosis ditentukan berdasarkan pemeriksaan patologi
anatomi.

Pemeriksaan tambahan ditujukan pada jalan kemih untuk kemungkina

tekanan ureter, infiltrasi ke kandung kemih, serta hati dan paru untuk metastasis.
Diagnosa banding
Berbagai kelainan di rongga perut yang bergejala sama atau mirip dengan
karsinoma kolorektal adalah ulkus peptic, neoplasma lambung, kolesistitis, abses
hati, neoplasma hati, abses appendiks, masa periapendikuler, amuboma,
diverticulitis, colitis ulserosa, enteritis regionalis, proktitis pascaradiasi, dan polip
rectum.
Penatalaksanaan
Salah satunya kemungkinan terapi kuratif adalah tindakan bedah. Tujuan
utama tindak bedah adalah memperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif
maupun nonkuratif. Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan tidak memberikan
manfaat kuratif.
Tindakan bedah terdiri ari reseksi luas karsinoma primer dari kelenjar limfe
regional. Bila sudah ada metastasis jauh, tumor primer akan direseksi juga dengan
maksud mencegah obstruksi, perdarahan, anemia, inkotinensia, fistel, dan nyeri.
1. Pada Karsinoma kolon
Terapi karsinoma kolon adalah reseksi lesi dan kelenjar regional (en bloc).
Kemoterapi diberikan sebagai adjuvant terapi.
o Pada kolon kanan dilakukan hemikolektomi kanan
o Pada kolon kiri dilakukan hemikolektomi kiri
o Pada kolon transversum dilakukan transvesektomi
o Pada kolon sigmoid dilakukan sigmoidektomi
2. Pada karsinoma rekti
Pemilihan jenis operasi tergantung stadium klinis, lokasi tumor,
resktabilitas, dan keadaan umum pasien. Colok dubur sangat penting untuk
menentukan lokasi dan resktabilitas tumor.
Prinsip prosedur karsinoma rekti sebagai berikut :
o
o
o
o
o

Reseksi abdomino perineal/amputasi rekti(Miles procedure). Bagian

distal sigmoid dan rekum direseksi kemudian dibuat end kolostomi.
Low anterior resection/anterior resection. Incisi lewat abdomen. Kolon
kiri atau sigmoid dibuat anastomosi denga rectum.
Pull through operation. Teknik ini sulit, bila tidak cermat bias
menyebabkan komplikasi antara lain inkotinensia alvi
Prosedur paliatif, dibuat stoma saja
Fulgurasi (elektrokoagulasi) untuk tumor yang keluar dari anus dan
unresectable

Prognosis
Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis
penyebaran tumor dan tingkat keganasan sel tumor.

jauh,

yaitu

klasifikasi

Untuk tumor yang terbatas pada dinding usus tanpa penyebaran, angka
keangsungan hidup lima tahun adaah 80%, yang menembus dinding tanpa
penyebaran 75%, dengan penyebaran kelenjar 32%, dan dengan metastasis jauh
satu persen. Bila disertai diferensiasi sel tumor buruk. Prognosisnya sangat buruk.