Etiologi dan factor terkait

Sebab utama solusio plasenta tidak diketahui, tetapi beberapa kondisi terkait dicantumkan
dalam Tabel 35-4.
Usia, paritas, ras, dan factor familial. Seperti yang ditunjukkan pada gambar 35.6, insiden
solusio meningkat sesuai bertambahnya usia ibu. Pada penelitian first- and second-Trichester
Evaluation of Risk (FASTER), perempuan yang berusia lebih dari 40 tahun ditemukan 2,3
kali lipat. Lebih mungkin mengalami solusio dibandingkan perempuan berusia 35 tahun
(Cleary-Goldman dkk., 2005). Meskipun Pritchard dkk., (1991) melaporkan insiden solusio
meningkat pada perempuan dengan paritas tinggi, Toohey dkk., (1995) tidak memperoleh
hasil yang sama. Ras atau etnisitas tampaknya penting. Diantara hampir 170.000 pelahiran
yang dilaporkan oleh Pritchard dkk., (1991) dari parkland hospital, solusio lebih lazim terjadi
pada perempuan afrika-amerika dan kaukasia (1 dalam 200) dibandingkan perempuan asia (1
dalam 300) atau perempuan amerika latin (1 dalam 450). Hubungan familiai baru-baru ini
dilaporkan oleh Rusmussen dan irgens (2009) yang menganalisis keluaran dari register
berbasis-populasi di Norwegia, yang mencakup hampir 378.000 perempuan dengan
hubungan saudara kandung dan lebih dari 767.000 kehamilan. Jika seorang perempuan
pernah mengalami solusio berat, risiko untuk saudara perempuannya akan meningkat 2 kali
lipat, dan risiko yang dapat diwariskan sebesar 16 persen. Tidak terdapat peningkatan risiko
pada saudara ipar mereka.

Hipertensi. Kondisi yang sangat dominan berkaitan dengan solusio plasenta adalah suatu
bentuk hipertensi---gestasional, preeklamsia, hipertensi kronis, atau kombinasi kedua-duanya.
Dalam laporan parkland hospital mengenai 408 perempuan yang mengalami solusio plasenta
dan keguguran, hipertensi ditemukan pada kurang lebih separuh perempuan setelah
kompartemen intravascular yang sebelumnya berkurang dipulihkan. (Pritchard dkk., 1991).
Setengah diantara perempuan-tersebutseperempat dari total 408memiliki hipertensi
kronis. Dilihat dari sisi lain, sibai dkk,. (1998). Melaporkan untuk Maternal Fetal Medicine
Units Network bahwa 1,5 persen diantara perempuan hamil dengan hipertensi kronis
mengalami selusio plasenta. Ananth dkk., (2007) melaporkan peningkatan insiden solusio
plasenta sebesar 2,4 kali lipat pada hipertensi kronis, dan peningkatan ini bahkan lebih tinggi
lagi jika disertai preeklamsia atau restriksi pertumbuahn janin. Zetterstrom dkk., (2005)
melaporkan peningkatan insiden solusio sebesar dua kali lipat pada perempuan dengan
hipertensi kronis dibandingkan dengan perempuan normotensive insiden 1,1 persen versus
0,5 persen.
Keparahan hiperetensi tidak selalu berhubungan dengan insiden solusio. Group (2002)
memberikan gambaran bahwa perempuan dengan preeklamsia mungkin mengalami risiko
solusio yang lebih rendah bila diterapi dengan magnesium sulfat.

Ketuban pecah dini dan pelahiran kurang bulan.

tidak ada keraguan bahwa terjadi peningkatan insiden solusio bila ketuban pecah sebelum
aterm. Major dkk., (1995) melaporkan bahwa 5 persen diantara 756 perempuan dengan
ketuban pecah antara minggu 20 dan minggu 36 mengalami solusio. Kramer dkk., (1997)
menemukan insiden solusio sebesar 3,1 persen diantara semua perempuan jika ketuban pecah

lebih lama dari 24 jam. Ananth dkk,. (2004) mempelajari data dari National Maternal and
Infant health Survey tahun 1988, dan melaporkan peningkatan risiko solusio 3 kali lipat pada
kasus ketuban pecah dini. Risiko ini semakin ditingkatkan oleh infeksi. Kelompok yang sama
telah mengajukan gagasan bahwa peradangan dan infeksi mungkin merupakan sebab utama
solusio plasenta (Nath dkk., 2007). Mereka juga melaporkan hubungan yang erat dengan
berat badan lahir rendah, terutama karena pelahiran kurang bulan, tetapi tidak dengan restrksi
pertumbuhan (2008).
Merokok. Penelitian terdahulu dari Collaborative perinatal project mengaitkan merokok
dengan peningkatan risiko solusio. Dalam suatu meta-analisis yang mencakup 1,6 juta
kehamilan, Ananth dkk., (1999a, b) menemukan peningkatan risiko solusio dua kali lipat
pada perokok. Risiko ini bertambah menjadi lima hingga delapan kali lipat jika perokok
tersebut mengalami hipertensi kronis, preeklamsia berat, atau keduanya. Temuan serupa telah
dilaporkan oleh Mortensen (2001), Hogberg (2007), Kaminsky dkk., (2007).
Kokain. Perempuan pengguna kokain memiliki frekuensi solusio plasenta yang sangat tinggi.
Dalam laporan dari Bingol dkk., (1987) mengenai 50 perempuan yang menyalahgunakan
kokain selama kehamilan, ditemukan delapan kasus lahir-mati akibat solusio plasenta. Dalam
ulasan sistematis mereka terhadap 15 penelitian yang melibatkan perempuan pengguna
kokain, Addis dkk., (2001) melaporkan bahwa solusio plasenta lebih lazim pada perempuan
yang menggunakan kokain dibandingkan mereka yang bukan pengguna.
Trombofilia. Selama decade terakhir, sejumlah trombofilia yang diwariskan atau didapat
telah dikaitkan dengan penyakit tromboembolik selama kehamilan. Beberapa diantara
kelainan inimisalnya, mutasi gen protrombin atau factor V leiden --- berkaitan dengan
solusio dan infark plasenta, serta preeklamsia. Kaitan trombofilia dengan solusio baru-baru
ini diulas oleh Kenny dkk., (2009).
Solusio Traumatik. Pada beberapa kasus trauma eksternal, biasanya berkaitan dengan
kecelakaan kendaraan bermotor aau kekerasan fisik, dapat terjadi pemisahan plasenta. Pada
studi-studi terdahulu dari parkland hospital, hanya sekitar 2 persen solusio plasenta yang
menyebabkan kematian janin yang memiliki etiologic trauma. Namun, seiring menurunnya
insiden solusio plasenta selama beberapa tahun ini, solusio traumatic telah menjadi relative
lebih lazim. Kettel dan Stafford menekankan secara tepat bahwa solusio dapat disebabkan
oleh trauma yang relative ringan. Lebih lanjut lagi, hasil pencatatan laju denyut jantung janin
yang tidak meyakinkan tidak selalu langsung berkaitan dengan bukti terjadinya pemisahan
plasenta.
Leiomyoma. Tumor-tumor ini, khususnya jika terletak dibelakang tempat implantasi
plasenta, merupakan predisposisi terjadinya solusio. Rice dkk., (1989) melaporkan bahwa
delapan diantara 14 perempuan dengan leiomyoma retroplasenta mengalami solusio plasenta,
dan empat perempuan melahirkan janin lahir-mati. Sebaliknya, solusio terjadi hanya pada dua
diantara 79 perempuan dengan leiomyoma yang tidak terletak retroplasenta.

Solusio Berulang
Seorang perempuan yang pernah mengalami solusio plasentakhsusnya yang menyebabkan
kematian janinmemiliki angka rekurensi yang tinggi. Pritchard dkk., menemukan angka
rekurensi sebesar 12 persen pada kehamilan berikutnya. Penting diketahui, 8 diantara 14

solusio berulang menyebabkan kematian janin kedua. Terdapat angka rekurensi sebesar 22
persen, dan empat diantara enam kasus rekurensi terjadi pada usia kehamilan yag lebih muda
1-3 minggu dibandingkan saat terjadinya solusio pertama. Pada penelitian berbasis populasi
yang melibatkan 767.000 kehamilan, Rusmussen dan Irgens (2009) melaporkan odds ratio
sebesar 6,5 persen untuk solusio ringan berulang dan 11,5 persen untuk solusio berar
berulang. Bagi perempuan yang telah mengalami dua kali solusio plasenta berat, risiko
menjadi 50 kali lipat untuk mengalami solusio ketiga.
Jadi, tata laksana kehamilan setelah terjadinya solusio merupakan hal yang sulit
karena mendadak dapat terjadi solusio berikutnya, bahkan pada kehamilan yang masih jauh
dari aterm. Pada banyak kasus rekurensi inihasil pemeriksaan kesejahteraan janin sebelum
terjadinya solusio umumnya baik. Dengan demikian, pemeriksaan janin antepartum biasanya
tidak prediktif.
Patologi
Solusio plasenta dimulai oleh perdarahan ke dalam desidua basalis. Desidua kedua memisah,
meninggalkan lapisan tipis yang melekat ke myometrium. Karena itu, proses dalam tahap
paling awal terdiri atas pembentukan hematoma desidua yang menyebabkan pemisahan,
kompresi dan akhirnya penghancuran plasenta yang terletak didekatnya. Nath dkk., (2007)
menemukan bukti histologis peradangan lebih banyak terlihat pada kasus solusio plasenta
dibandingkan pada control normal. Seperti dibahas sebelumnya, mereka mengajukan gagasan
bahwa peradanganinfeksimungkin merupakan contributor penyebab.
Dalam tahap dini, mungkin tidak ditemukan gejala klinis, dan pemisahan hanya
ditemukan saat pemeriksaan plasenta yang baru dilahirkan. Pada kasus-kasus seperti ini,
terdapat cekungan berbatas tegas pada permukaan maternal plasenta. Cekungan ini biasanya
berdiameter beberapa centimetre dan ditutupi oleh darah yang telah membeku dan berwarna
gelap. Karena diperlukan beberapa menit untuk memunculkan perubahan anatomis ini,
plasenta yang sangat baru mengalami pemisahan dapat tampak sepenuhnya normal saat
dilahirkan. Menurut Benirschke dan kaufmann (2000) dan sesuai pengalaman kami, usia
bekuan retroplasenta tidak dapat ditentukan secara pasti.
Pada kondisi tertentu, arteria spiralis desidua pecah dan menimbulkan hematoma
retroplasenta, yang saat bertambah besar, merusak lebih banyak lagi pembuluh darah
sehingga lebih banyak plasenta yang terpisah. Daerah terpisahnya plasenta dengan cepat
meluas dan mencapai tepi plasenta. Karena uterus masih membesar akibat produk konsepsi,
uterus tidak mampu berkontraksi secara adekuat untuk menekan pembuluh darah yang
mendarahi lokasi plasenta. Darah yang keluar dapat menyebabkan diseksi membrane dari
dinding uterus, dan akhirnya tampak dari luar atau dapat tertahan sepenuhnya dalam uterus.

Perdarahan Terselubung. Perdarahan terselubung atau tertahan (tersamar) mungkin terjadi

jika:

Terdapat efusi darah dibelakang plasenta, tetapi tepinya masih tetap melekat.
Plasenta sepenuhnya terpisah, tetapi membrane masih melekat ke dinding uterus.
Darah memperoleh akses ke rongga amnion setelah menembus membrane.
Kepala janin memenuhi segmen bawah uterus sehingga darah tidak dapat lewat.

Namun, yang paling terjadi, membrane secara bertahap terdiseksi lepas dari diniding
uterus, dan darah, cepat atau lambat, akan mengalir keluar.
Solusio plasenta kronis. Pada beberapa perempuan, perdarahan dengan pembentukan
hematoma retroplasenta dapat berhenti sepenuhnya tanpa pelahiran. Kami telah
berhasil mendokumentasikan fenomena ini dengan melabel eritrosit ibu dengan
kromium-51. Pada satu kasus, sel-sel darah merah terselubung sebagai bekuan
bervolume 400 mL, yang ditemukan didalam uterus ssat pelahiran 3 minggu
kemudian. Bekuan yang ditemukan ini tidak mengandung radiokromium, sedangkan
darah tepi pada saat itu mengandung kromiom radioaktif. Dengan demikian, darah
dalam bekuan telah terakumulasi sebelum eritrosit diabel.

Perdarahan janin ke ibu

Perdarahan pada solusio plasenta hampir selalu berasal dari ibu. Hal ini logis karena
pemisahan terjadi dalam desidua ibu. Pada 78 perempuan dengan solusio plasenta
nontraumatik, kami menemukan tanda perdarahan janin ke ibu pada 20 persennya. Pada
semua kasus tersebut, volume darah janin kurang dari 10 mL. Sebaliknya perdarahan janin
yang bermakna jauh lebih mungkin terjadi pada solusio traumatik. Pada kondisi ini,
perdarahan janin terjadi akibat robekan atau fraktur dalam plasenta, bukan akibat pemisahan
plasenta itu sendiri.
Tata Laksana
Terapi solusio plasenta bervariasi bergantung pada usia gestasi dan kondisi ibu serta janin.
Bila janin telah mencapai usia viabel, dan jika persalinan pervagina belum dapat dilaksnakan,
pelahiran caesar darurat dipilih oleh sebagian besar klinisi. Pada perdarahan eksternal masif,
resusitasi intensif dengan darah dan kristalois serta pelahiran segera untuk mengendalikan
perdarahan merupakan tindakan penyelamatan nyawa bagi ibu, dan diharapkan, janin. Jika
diagnosis belum dapat dipastikandan janin hidup, tetapi tanpa tanda terganggunya
kesejahteraan janin, observasi ketat dapat dilakukan di fasilitas yang mampu melakukan
intervensi segera.
Tata Laksana Konservatif pada Kehamilan Kurang bulan.
Menunda pelahiran dapat terbukti bermaanfaat jika janin imatur. Bond dkk., (1989)
menangani 43 perempuan dengan solusio plasenta sebelum kehamilan 35 minggu secara
konservatif, dan 31 diantaranya diberikan terapi tokolitik. Periode rata-rata hingga pelahiran
pada semua perempuan ini adalah sekitar 12 hari, dan tidak terdapat bayi yang lahir mati.
Pelahiran caesar dilakukan pada 75 persen kasus.
Perempuan dengan tanda solusio yang sangat dini laim mengalami oligohidramnion,
baik dengan ataupun tanpa ketuban pecah dini. Dalam suatu laporan oleh Elliott dkk., (1998),
empat perempuan dengan solusio pada usia kehamilan rata-rata 20 minggu juga mengalami
oligohidramnion. Mereka melahirkan pada usia gestasi rata-rata 20 minggu.
Tidak adanya deselarasi yang mengkhawatirkan tidak menjamin keamanan
lingkungan intrauter. Plasenta dapat semakin memisah kapan saja serta dapat sangat

menurunkan kesejahteraan atau membunuh janin, kecuali segera dilakukan pelahiran. Penting
diingat, demi kesejahteraan janin yang mengalami distress, harus segera dilakukan langkahlangkah untuk mengoreksi hipovolemia, anemia, dan hipoksia pada ibu dengan tujuan
memulihkan dan mempertahankan ungsi plasenta yang masih terimplantasi. Hanya sedikit
yang bisa dilakukan untuk memperbaiki penyebab-penyebab lain yang berperan
menimbulkan distress janin, selain pelahiran.
Tokolisis
Beberapa tetapi tentunya tidak semua menganjurkan tokolisis untuk kehamilan kurang bulan
yang dipersulit oleh dugaan solusio, tetapi tanpa terganggunya kesejahteraan janin. Pada studi
terdahulu, Hurd dkk., (1983) melaporkan bahwa solusio menjadi tersamarkan selama periode
yang lama jika tokolisis dimulai. Sebaliknya, Sholl (1987) dan Combs dkk., (1992)
menyediakan data yang memperlihatkan bahwa tokolisis memperbaiki keluaran pada satu
kelompok terpilih perempuan dengan kehamilan kurang bulan yang dipersulit solusio parsial.
Pada pemeriksaan penunjang lainnya, Towers dkk., (1999) memberikan magnesium sulfat,
terbutalin, atau keduanya pada 95 diantara 131 perempuan dengan solusio plasenta yang
didiagnosis sebelum 36 minggu. Angka kematian perinatal sebesar 5persen pada perempuan
dalam kelompok ini tidaklah berbeda dari kelompok yang tidak mendapat perlakuan. Peneliti
tersebut menyimpulkan bahwa penelitian klinis teracak dapat dilakukan dengan aman.
Hingga dilakukannya penelitian itu, kami emandang bahwa solusio plasenta yang nyata
secara klinis harus dianggap sebagai kontraindikasi terapi tokolitik.
Pelahiran caesar.
Pelahiran cepat janin yang masih hidup tetapi mengalami distres, dalam praktiknya, selalu
berarti pelahiran caesar. Kayani dkk., (2003) meneliti hubungan antara kecepatan pelahiran
dan keluaran neonatal pada 33 kehamilan tunggal yang dipersulit oleh solusio plasenta yang
nyata secara klinis dan bradikardia janin. Diantara 22 neonatus hidup yang tidak mengalami
kelainan neurologis, 15 dilahirkan dalam waktu 20 menit sejak adanya keputusan untuk
dilakukannya tindakan bedah. Diantara 11 janin yang meninggal atau mengalami cerebral
palsy, delapan dilahirkan melebihi 20 menit setelah diputuskannya tindakan bedah. Hal ini
menunjukkan bahwa kecepatan respons merupakan faktor penting yang menentukan keluaran
pada neonatus.
Penting untuk diktehui bahwa elektroda yang dipasang langsung pada janin kadangkadang dapat memberikan informasi yang menyesatkan.
Pelahiran per vagina.
Jika pemisahan plasenta sedemikian berat hingga janin meninggal, pelahiran per vagina
biasanya dipilih. Hemostasis pada lokasi implantasi plasenta terutama bergantung pada
kontraksi miometrium. Dengan demikian, pada pelahiran per vagina, stimulasi miometrium
secara farmakologis dan pemijatan uterus akan menekan dan menutup pembuluh darah
ditempat plasenta sehingga perdarahan berat dapat dihindarkan meskipun mungkin terdapat
defek koagulasi.
Satu pengecualian untuk pelahiran per vagina mencakup perdarahan yang sedemikian
hebat sehingga tidak dapat ditata laksana dengan baik, bahkan dengan penggantian darah
secara agresi sekalipun. Pengecualian kedua adalah terdapatnya penyulit obstetris lain yang
mencegah pelahiran per vagina.

Persalinan.
Pada solusio plasenta yang luas, uterus kemungkinan berada dalam kondisi hipertonik
persisten. Tekanan intraamnion baseline dapat mencapai 50 mm Hg atau lebih, dengan
peningkatan ritmis hingga 75-100 mm Hg. Akibat hipertonus persisten, terkadang sulit untuk
menentukan melalui palpasi apakah uterus berkontraksi dan berelaksasi.
Amniotomi.
Pemecahan ketuban secepat mungkin telah lama diandalkan dalam tata laksana solusio
plasenta. Logika dilakukannya amniotomi adalah pengurangan volume cairan amnion dapat
memperbaiki kompresi arteria spiralis dan berperan untuk mengurangi perdarahan dari
tempat implantasi sekaligus menurunkan aliran tromboplastin ke dalam sirkulasi ibu. Namun,
tidak terdapat bukti bahwa salah satu dicapai oleh amniotomi. Jika janin telah cukup matur,
pemecahan ketuban dapat mempercepat pelahiran. Jika janin masih imatur, kantong yang
utuh mungkin lebih efisien dalam membuka serviks dibandingkan bagian kecil janin yang
kurang dapat menekan serviks.
Oksitosin.
Meskipun kondisi hipertonus baseline menggambarkan fungsi miometrium pada sebagian
besar kasus solusio plasenta berat, jika tidak disertai kontraksi ritmis uterus, dan sebelumnya
tidak pernah dilakukan tindakan bedah pada uterus, diberikan oksitosin dalam dosis standar.