Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

(Biaya Pendidikan Ditanggung Sendiri)

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

: Ainal Hana

Tempat, tanggal lahir

: Pekalongan, 25 Mei 1994

Jenis Kelamin

: Perempuan

Jabatan

: Asisten Apoteker

Alamat Rumah

: Jl. Sapugarut Gg.6 RT.10 RW.04 NO.10


Buaran Pekalongan.

Pendidikan terakhir

: SMK FARMASI

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua biaya kuliah Program Studi D III FARMASI di
UNIKAL, saya tanggung sendiri.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui
Direktur
RS H.A DJUNAID

Pekalongan, Juli 2013


Yang membuat pernyataan,

dr. H. Bonis Edi Artoko

Ainal Hana