BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Istri

Suami

Nama

: Ny. F

Nama

: Tn. R

Umur

: 32 Tahun

Umur

: 35 Tahun

Pendidikan

: S1

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Guru

Pekerjaan

: Pedagang

Suku

: Jawa

Suku

: Sunda

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Golongan darah : A
Alamat

: Tegal Gubug

Tanggal Masuk

: 19 Maret 2015

Golongan darah : -

Kartu Pengenal : BPJS

B. DATA DASAR
Keluhan Utama :
1

Pasien datang dengan keluhan keluar darah banyak 500 cc, ganti pembalut > 10 kali selama
sehari. Siklus menstruasi lebih dari setengah bulan, setiap menstruasi selalu sakit dan mual.
Pasien sudah memiliki anak dan berusia 12 tahun.

Keluhan Tambahan :
Mual (+)
Nyeri saat menstruasi (+)
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke ruang bersalin RSUD Arjawinangun oleh karena keluar darah banyak 500
cc, ganti pembalut > 10 kali selama sehari. Siklus menstruasi lebih dari setengah bulan, setiap
menstruasi selalu sakit dan mual. Pasien sudah memiliki anak dan berusia 12 tahun. Pasien
sebelumnya menggunakan KB suntik selama 3 tahun yang lalu. Pasien sempat di rawat
dengan penyakit yang sama bulan November 2014.
Riwayat penyakit dahulu :
Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)

Riwayat penyakit keluarga :

Hipertensi, DM, jantung, asma, alergi disangkal

Perangai pasien :
Pasien kooperatif

Riwayat menstruasi :
Menarche usia 13 tahun, siklus menstruasi teratur, setiap haid 5-6 hari

Riwayat pernikahan :
Menikah 1 kali, pada usia 20 tahun (istri), dan suami usia 22 tahun.

Riwayat KB :
KB suntik setiap 3 bulan selama 3 tahun

Riwayat persalinan :

No

Jenis Kelamin

Umur Anak

Jenis

BB Lahir

Penolong

4000 gr

Bidan

persalinan
1

Laki-Laki

12 tahun

Spontan

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status generalis

Keadaan umum

: Sedang

Kesadaran

: Kompos mentis

Tinggi badan

: 145 cm

Berat badan

: 47 Kg

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 92 x/menit

Suhu

: 36,8oC

Pernafasan

: 24 x/menit

Mata

: Konjungtiva anemis +/+ ,sklera ikterik -/-

Paru

: SN Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung

: BJ I II reguler, murmur (-/-), gallop (-/-)

Abdomen

: permbesaran perut yang simetris, bising usus (+), striae gravidarum (-)

Ekstremitas

: Akral hangat, edema (-)

2. Status Ginekologi
a. Pemeriksaan luar
Teraba massa sebesar 10 x 10 cm di bagian hipogastrium
b. Pemeriksaan dalam

: vulva vagina tidak ada kelainan, portio tebal lunak, pembukaan 4

cm, selaput ketuban (+), presentasi kepala
4

3. Pemeriksaan Laboratorium (13 September 2014)

Jenis Pemeriksaan
Hematologi
DarahRutin
Hb
Hct
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Urinalisa
Protein

4.

Hasil

Nilai Rujukan

9,1*
27,2*
3,07*
12.700
209.000

12 16 g/dL
37 47 %
4,3 6,0 juta/L
4800 10800/ L
150000 400000/ L

-/NEG

Negatif

PemeriksaanPenunjang
USG Abdomen :
Hepar : tidak membesar, tepi tajam, permukaan rata, tekstur parenkim homogeny halus,
kapsul tidak menebal, tidak tampak massa.
Vena porta tidak melebar, vena hepatica tidak melebar.
Kandung empedu : Besar normal, dinding normal
D. DIAGNOSIS KERJA
Ibu

: G6P4A1 parturien aterm kala I fase aktif dengan IUFD + hipertensi + anemia

E. RENCANA PENATALAKSANAAN
Induksi persalinan
Observasi kemajuan persalinan
5

 Observasi his
Observasi tanda-tanda vital
Terapi post partum : cefadroxil 3 x 1, asam mefenamat 3x1, sf 2x1, linoral 3x1, nifedipine
3x1

F. PROGNOSIS
Ibu

: Dubia add bonam

Janin

: Malam

G. FOLLOW UP

Tgl dan Jam

Temuan Klinis dan Penatalaksanaan

13 Sept 2014

Kontraksi uterus = 2x100 300

pukul 01.00

Dilakukan pemeriksaan dalam dengan hasil :

Vulva vagina tidak ada kelainan, portio tebal lunak, pembukaan 4
cm, ketuban (+), kepala turun (H1)

pukul 05.00

kontraksi uterus = 3x100 450

Dilakukan pemeriksaan dalam dengan hasil :
Pembukaan lengkap, ketuban pecah, presentasi kepala (H3)
Pasien dipimpin meneran

Pukul 05.07

Kepala bayi lahir, terjadi distosia bahu dan ditangani dengan manuver

Mc. Robert

Pukul 05.15

Bayi lahir seluruhnya spontan

Jenis kelamin : perempuan, BBL : 3500 gr, PB : 51 cm
Injeksi synto 1 amp, i.v

Pukul 05.20

Plasenta lahir spontan, lengkap dengan selaput

Pendarahan 150 cc
Kontraksi uterus (N)
Perineum ruptur grade I, hecting (+) luar dalam
Kondisi postpartum
O : KU/kes : lemah/CM
TD : 140/100 mmHg

RR : 20x/menit

N : 100x/menit

: 360c

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Menurut WHO dan The American College of Obstetricians and Gynecologists yang
disebut intrauterine fetal death (IUFD) adalah janin yang mati dalam rahim dengan berat badan
500 gram atau lebih atau kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih.
Kematian janin merupakan hasil akhir dari gangguan pertumbuhan janin, gawat janin, atau
infeksi.
Epidemiologi
Intrauterine Fetal Death (IUFD) merupakan salah satu masalah dalam kehamilan di
dunia, lebih dari 3 juta kelahiran setiap tahunnya adalah IUFD. Di United State, 1 dari 160
kelahiran adalah kasus IUFD dengan rata-rata keseluruhan 6,2/1000 di tahun 2005.
Pada tahun 2009, estimasi angka kejadian IUFD adalah 2,64 juta (dengan rata-rata 2,143,82 juta). Angka kejadian IUFD di dunia menurun sebesar 14,5% dari 22,1% kejadian IUFD
dalam 1000 kelahiran di tahun 1995 menjadi 18,9 kejadian IUFD dalam 1000 kelahiran di tahun
2009.
Etiologi
Pada 25-60% kasus penyebab IUFD tidak jelas. Intrauterine Fetal Death (IUFD dapat
disebabkan oleh faktor maternal, fetal, atau kelainan patologik plesenta.
Faktor maternal antara lain adalah post term (> 42 minggu), diabetes mellitus tidak
terkontrol, sistemik lupus eritematosus, infeksi, hipertensi, preeklampsia, eklampsia, anemia,
hemoglobinopati, umur ibu tua, penyakit rhesus, ruptura uteri, antifosfolipid sindrom, hipotensi
akut ibu, kematian ibu.
Faktor fetal antara lain adalah hamil kembar, hamil tumbuh terhambat, kelainan
kongenital, kelainan genetik, dan infeksi.
Faktor plasental antara lain kelainan tali pusat, lepasnya plasenta, ketuban pecah dini, vasa
previa. Sedangkan faktor risiko terjadinya kematian janin intrauterin meningkat pada usia ibu >

40 tahun, pada ibu infertil, kemokonsentrasi pada ibu, riwayat bayi dengan berat badan lahir
rendah, infeksi ibu (ureplasma urealitikum), kegemukan, ayah berusia lanjut.
IUFD karena Hipertensi Kronis
Hipertensi kronis adalah ditemukannya desakan darah 140/90 mmHg, sebelum
kehamilan atau sebelum kehamilan 20 minggu dan tidak menghilang setelah 12 minggu pasca
persalinan. Pada hipertensi terjadi spasme pembuluh darah yang menyebabkan tekanan darah
menjadi naik, sebagai usaha untuk mengatasi kenaikan tekanan perifer agar oksigen jaringan
dapat dicukupi. Maka aliran darah menurun ke plasenta dan menyebabkan gangguan pertumbuhan
janin dan kekurangan oksigen terjadi gawat janin, sampai dapat terjadi kematian janin intrauterin.
IUFD karena Anemia
Pada kehamilan kebutuhan oksigen lebih tinggi sehingga memicu peningkatan produksi
erotropoietin. Akibatnya, volume plasma bertambah dan sel darah merah (eritrosit) meningkat.
Namun, peningkatan volume plasma terjadi dalam proporsi yang lebih besar jika dibandingkan
dengan peningkatan eritrosit sehingga terjadi penurunan konsentrasi hemoglobin (Hb) akibat
hemodilusi.
Menurut Worl Health Organization (WHO) klasifikasi anemia pada ibu hamil berdasarkan
nilai hemoglobin dalam darah dibagi menjadi tiga, yaitu anemia ringan dengan nilai Hb 10-10,9
g/dL, anemia sedang dengan nilai Hb 7-9,9 g/dL, dan anemia berat dengan nilai Hb <7 g/dL.
Hasil konsepsi seperti janin, plasenta, dan darah membutuhkan zat besi dalam jumlah
besar untuk pembuatan butir-butir darah pertumbuhannya, yaitu sebanyak berat zat besi. Jumlah
ini merupakan 1/10 dari seluruh zat besi dalam tubuh. Terjadinya anemia dalam kehamilan
bergantung dari jumlah persediaan zat besi dalam hati, limpa, dan sumsum tulang.
Selama masih mempunyai cukup persediaan zat besi, Hb tidak akan turun dan bila
persediaan ini habis, Hb akan turun. Ini terjadi pada bulan kelima sampai bulan keenam
kehamilan, pada waktu janin membutuhkan banyak zat besi. Bila terjadi anemia, pengaruhnya
terhadap hasil konsepsi salah satunya adalah kematian janin dalam kandungan.

10

Diagnosis IUFD
Pada anamnesis, ibu tidak merasakan gerakan janin dalam beberapa hari, atau gerakan
janin sangat berkurang. Ibu merasakan perutnya tidak bertambah besar, bahkan bertambah kecil,
atau kehamilan tidak seperti biasanya. Atau ibu merasakan sakit seperti mau melahirkan
Pada inspeksi, tidak terlihat gerakan-gerakan janin, yang biasa dapat terlihat terutama pada
ibu yang kurus.
Pada palpasi, tinggi fundus lebih rendah dari usia kehamilan yang seharusnya, tidak teraba
gerakan-gerakan janin. Dengan palpasi yang teliti, dapat dirasakan adanya krepitasi pada tulang
kepala janin.
Pada auskultasi, dengan fetoskopi dan Doppler tidak dapat didengar adanya bunyi denyut
jantung janin.
Dengan sarana penunjang diagnostik lain, yaitu ultrasonografi, tidak ditemukan denyut
jantung janin maupun gerakan janin, seringkali tulang-tulang letaknya tidak teratur, khususnya
tulang tengkorak sering dijumpai overlapping cairan ketuban berkurang
Dengan foto radiologi setelah 5 hari tampak tulang kepala kolaps, tulang kepala saling
tumpang tindih (gejala spalding) karena otak bayi yang sudah mencair, tulang belakang janin
hiperfleksi (tanda nojosk), edema sekitar tulang kepala, hiperekstensi kepala tulang leher janin
(tanda Gerhard), tampak gambaran akumulasi gas pada jantung dan pembuluh darah besar janin
(tanda Robert).

Spalding sign
Pengelolaan
11

Bila diagnosis IUFD telah ditegakkan, penderita segera diberi informasi mengenai
keadaannya.

Diskusikan

kemungkinan

penyebab

dan

rencana

penatalaksanaannya.

Rekomendasikan untuk segera diitervensi.

Bila diagnosis IUFD telah ditegakkan, dilakukan pemeriksaan tanda vital ibu, dilakukan
pemeriksaan darah perifer, fungsi pembekuan, dan gula darah. Beritahukan kepada pasien dan
keluarga kemungkinan penyebab kematian janin, rencana tindakan, dukungan mental dan
emosional kepada pasien dan keluarga, yakinkan bahwa kemungkinan lahir pervaginam.
Persalinan pervaginam dapat ditunggu lahir spontan setelah 2 minggu, umumnya tanpa
komplikasi. Hal tersebut terjadi sesuai dengan teori penurunan hormon. Progesteron
menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya esterogen meninggikan kerentanan otot rahim.
Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan esterogen di dalam darah,
tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his.
Persalinan dapat terjadi secara aktif dengan induksi persalinan dengan oksitosin atau
misoprostol atau kombinasi keduanya. Serta dapat juga secara pasif, ditunggu persalinan spontan
dalam 2 minggu. Tindakan prabdominal dilakukan bila janin letak lintang.
Pada kematian janin 24-28 minggu dapat digunakan, misoprostol secara vaginal (50-100
g tiap 4-6 jam) dan induksi oksitosin. Pada kehamilan di atas 28 minggu, dosis misoprostol 25
g/6 jam pervaginam.
Evaluasi Kematian Janin
Menentukan penyebab IUFD dapat membantu penyembuhan secara psikologis dari rasa
kehilangan, membantu penyuluhan mengenai penyakit yang dapat berulang dan membantu
penyuluhan mengenai rencana pencegahan untuk kehamilan berikutnya.
Untuk diagnosis pasti IUFD sebaiknya dilakukan otopsi janin dan pemeriksaan plasenta
serta selaput plasenta. Jika sudah diperoleh persetujuan dari pihak pasien dan keluarga untuk
dilakukan otopsi janin, maka dapat dilakukan pengambilan sampel pemeriksaan dari janin.
Dilakukan pengambilam cairan postmoterm dengan menggunakan aspirasi jarum, 3 ml darah
janin yang diambil dari tali pusat atau dari tusukan kardiak, kemudian ditempatkan di wadah steril
untuk pemeriksaan sitogenetik. Jika darah tidak dapat diambil, the America College of
Obstetricians and Gynecologist (2009) merekomendasikan untuk pengambilan bagian plasenta

12

sekitar 1x1 cm diambil dari bagian tali plasenta, segmen tali pusat sepanjang 1,5 cm, spesimen
jaringan janin seperti costochondral junction atau bagian kulit patella..
Kemudian sampel jaringan dicuci terlebih dahulu dengan NaCl, kemudian ditempatkan
pada larutan RL atau medium sitogenetik steril. Setelah itu ditempatkan dalam formalin atau
alkohol.
Diperlukan evaluasi secara komprehensif untuk mencari penyebab kematian janin
termasuk analisis kromosom, kemungkinan terpapar infeksi untuk mengantisipasi kehamilan
selanjutnya.
Protokol Pemeriksaan Bayi Lahir Mati
Protokol pemeriksaan bayi lahir mati berdasarkan Cunningham dan Hollier tahun 1997,
dilihat dari gambaran umum bayi (malformasi, noda kulit, derajat maserasi, warna), tali pusat
(prolaps, lilitan pada leher/lengan/tungkai, hematoma tau striktur, jumlah pembuluh darah,
panjang), cairan amnion (warna, mekonium/darah, konsistensi, volume), plasenta (berat, bekuan
lekat, kelainan struktur, edema), dan selaput ketuban (ternoda, menebal).
Jika janin mati pada kehamilan yang telah lanjut, maka terjadilah perubahan-perubahan
seperti berikut, yaitu rigor mortis (tegang mati), berlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian
lemas kembali; maserasi grade I (durasi 48 jam setelah mati) ditandai dengan lepuh-lepuh pada
kulit, mula-mula terisi cairan jernih tapi kemudian jadi merah; maserasi grade II (durasi > 48 jam
setelah mati) ditandai dengan lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah
cokelat; maserasi grade III (durasi 3 minggu setelah mati) ditandai dengan badan janin sangat
lemas, hubungan antara tulang-tulang sangat longgar dan terdapat edema di bawah kulit..

13

Pengelolaan Kehamilan Setelah Kematian Janin

Pengelolaan kehamilan selanjutnya bergantung pada penyebab kematian janin. Meskipun
kematian janin berulang jarang terjadi, demi kesejahteraan keluarga, pada kehamilan berikutnya
diperlukan pengelolaan yang lebih ketat tentang kesehatan janin.
Pemantauan kesehatan janin dapat dilakukan dengan anamnesis, ditanyakan aktivitas
gerakan janin pada ibu hamil, bila mencurigakan dapat dilakukan pemeriksaan kardiotokografi.
Komplikasi IUFD
Komplikasi IUFD biasanya berupa trauma psikis ibu ataupun keluarga, apalagi bila jarak
waktu antara didiagnosisnya IUFD dengan terjadinya persalinan berlangsung lama. Bila terjadi
ketuban pecah juga dapat terjadi infeksi.
Bila kematian janin lebih dari 3-4 minggu kadar fibrinogen menurun dengan
kecenderungan terjadinya koagulopati (hipofibrinogenemia), karena itu pemeriksaan pembekuan
darah harus dilakukan setiap minggu setelah diagnosis ditegakkan. Bila terjadi hipobrinogenemia,
maka dapat menyebabkan perdarahan postpartum. Penanganannya adalah dengan pemberian
darah segar atau pemberian fibrinogen.

14

DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham, et al. Disease and Injuries of the Fetus and Newborn. In : Williams
Obstetrics, Twenty-Third Edition. United States of America: McGraw-Hill Companies;
2010. p: 630-633.
2. Decherney Alan H, Nathan Lauren, Laufer Neri, Roman Ashley S. Late Pregnancy
Complication. In: Current Obstetrics and Gynecology Diagnosis and Treatment, 11st
Edition. United States of America: The McGraw-Hill Companies; 2013. p: 264-266.
3. Ellen W, Jeffrey Ecker. Chronic Hypertension in Pregnancy. The New England Journal of
Medicine. 2011. p: 439-446. Downloaded from http://www.nejm.org on June 5, 2013
4. Evaluation of Fetal Death. Accessed from http://emedicine.medscape.com
5. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anemia and assessment of severity.
Downloaded from http://www.who.int on June 7, 2013.
6. Kelainan Janin. Dalam Obstetri Patologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran. Bandung. 1984. p: 59.
7. Kematian Janin Dalam Rahim. Accessed from http://obgyn-rscmfkui
8. Mochtar Rustam. Abortus dan Kelainan dalam Tua Kehamilan. Dalam : Sinopsis Obstetri,
Edisi 2. Jakarta : EGC. 1998. hal: 224-225.
9. Pamela J Surkan, Olof Stephansson, Paul W, Sven Cnattingius. Previous Preterm and
Small for Gestational Age Birth and the Subsequent Risk of Stillbirth. The New England
Journal of Medicine. 2004. p: 777-785. Downloaded from http://www.nejm.org on May
25, 2013
10. Persalinan. Dalam: Obstetri Fisiologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran. Bandung. 1983. p: 222-223
11. Prawirohardjo. S. Kematian Janin. Dalam: Ilmu Kebidanan. Ed. IV. Jakarta: PT. Bina
Pustaka Sarwono Prawihardjo; 2010. p: 732-735
12. Raquel Robalo, Celia Pedrosos, Nijla Amaral, Clara Soares. Late Still Birth: a ten year
Cohort

Study.

Ordem

dos

Medicos.

2013.

p:

39-42.

Download

from

http://www.actamedicaportuguesa.com on June 6, 2013

15