LONG CASE

IKTERUS NEONATORUM
TIYA REPA S
20100310165

IKTERUS
DEFINISI
Ikterus adalah pewarnaan kuning di kulit,
konjungtiva dan mukosa yang terjadi
karena Meningkatnya kadar bilirubin
dalam darah.
Ikterus akan nyata apabila didapatkan
kadar bilirubin dalam darah > 5 mg% ( 85
mol/L) pada neonatus.

Bilirubin
Tidak terkonyugasi:Bil I
Bilirubin indirek
Tidak larut dalam air
Berikatan dengan albumin
untuk transport
Komponen bebas larut dalam
lemak
Komponen bebas bersifat
toksik untuk otak

Terkonyugasi:BIL II
Bilirubin direk
Larut dalam air
Tidak larut dalam
lemak
Tidak toksik untuk
otak

Mengapa bayi mengalami ikterus pada

minggu pertama kehidupan?
Meningkatnya produksi bilirubin
Turnover sel darah merah yang lebih tinggi
Penurunan umur sel darah merah
Penurunan ekskresi bilirubin
Penurunan uptake dalam hati
Penurunan konyugasi oleh hati
Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik
Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu

Bilirubin metabolism

En
t
ci eroh
rc
u l ep
at ati
io c
n

Uridine diphosphate glucuronyl

transferase (UDPGT)

Ikterus pada neonatus:

Ikterus neonatorum disebabkan peningkatan
kadar bilirubin serum pada neonatus.
Ikterus yang nyata: Bilirubin serum > 5 mg/ dl

Hiperbilirubinemia
Bayi cukup bulan
BBLR------

Bil I > 12gr%

Bil I > 10gr%

 Bayi sering mengalami ikterus pada

minggu pertama kehidupan, terutama
bayi kurang bulan.
Dapat terjadi secara normal atau
fisiologis dan patologis.
Kemungkinan ikterus sebagai gejala
awal penyakit utama yang berat pada
neonatus.

 Ikterus perlu ditangani secara

seksama, karena bilirubin akan masuk
ke dalam sel syaraf dan merusak
sehingga otak terganggu dan
mengakibatkan kecacatan sepanjang
hidup atau kematian ( ensepalopati
biliaris) .

Faktor risiko :
BBLR,
Penyakit hemolisis karena inkompatibilitas
gologan darah ABO.RHESUS
Asfiksia atau asidosis,
Hipoksia, trauma serebral,
Infeksi sistemik ( sepss neonatorum)

Ikterus pada bayi prematur

Awitan terjadi lebih dini

Puncak lebih lambat
Kadar puncak lebih tinggi
Memerlukan lebih banyak waktu untuk
menghilang sampai dengan 2 minggu

Penyebab Bayi Kuning Normal

1. Pembentukan bilirubin berlebihan
- Volume sel darah merah/kgBB bayi lebih besar
- Umur sel darah merah bayi lebih pendek

pemecahan sel darah merah tinggi

- Besarnya bilirubin yang kembali dari usus ke
pembuluh darah

2. Gangguan perubahan bilirubin

3. Pengeluaran bilirubin lebih rendah

IKTERUS FISIOLOGIS
Ikterus fisiologis pada BCB
Awitan terjadi setelah 24 jam
Memuncak pada 3 sampai 5 hari
Menurun setelah 7 hari
BCB rata-rata memiliki kadar bilirubin serum
puncak 5-6 mg/dL
Ikterus fisiologis berlebihan bilirubin
serum puncak 7-15 mg/dL pada BCB.

IKTERUS NON FISIOLOGIS

Awitan terjadi sebelum usia 24 jam
Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam
Tingkat cutoff
> 15 mg/dl (12 mg) pada bayi cukup bulan
> 10 mg/dl pada bayi prematur
Ikterus bertahan
> 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi prematur
Tanda-tanda penyakit lain

Pemeriksaan Klinis
Pemeriksaan klinis ikterus dapat
dilakukan pada bayi baru lahir dengan
menggunakan pencahayaan yang
memadai.
Ikterus akan terlihat lebih berat bila
dilihat dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang
kurang.

Causes of neonatal jaundice

Early

Intermediate

Late/prolonged

Haemolytic causes:

Physiological jaundice
Breast milk jaundice
(inadequate intake)
Sepsis
Haemolysis
Crigler-Najjar syndrome
(glucuronyl transferase
absent/reduced)
Polycythaemia, bruising

Conjugated (dark urine, pale

stools):
Bile duct obstruction
Biliary atresia
Neonatal hepatitis

Rh isoimmunisation
ABO incompatibility
G6PD deficiency

Congenital infection

Unconjugated:
Physiological
Breast milk jaundice
Infection
Hypothyroidism

 Ikterus muncul pertama di daerah wajah,

menjalar ke arah kaudal tubuh, dan
ekstremitas.
Tekan kulit dengan ringan memakai jari
tangan untuk memastikan warna kulit dan
jaringan subkutan:
Hari 1, tekan pada ujung hidung atau dahi;
Hari 2, tekan pada lengan atau tungkai;
Hari 3 dan seterusnya, tekan pada tangan dan
kaki.

Penilaian klinis
untuk beratnya
ikterus

Laju sefalokaudal
Pemeriksaan secara visual mungkin membuat
kita kurang tepat memahami situasi

Kramer

Zone

SBR
(mol/L)

1
2
3
4
5

100
150
200
250
> 250

1 mg% = 17.1 mol/L

Pembagian ikterus menurut

metode Kremer
Derajat Ikterus
bilirubinI

Daerah Ikterus

Perkiraan kadar

Daerah Kepala dan leher

5,0 mg %

II

Badan atas

9,0 mg%

III

Badan bawah hingga tungkai

11,4 mg%

IV

Lengan, kaki bawah, lutut.

12, 4 mg %

Telapak tangan dan kaki

16,0 mg%

KOMPLIKASI
bilirubin bilirubin ensefalopati
Kernikterus
Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap buruk
Tahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus
Tahap 3: Kondisi terlihat membaik
Sekuele: Kehilangan pendengaran sensorineural
Serebral palsi koreoatetoid
Abnormalitas daya pandang

MANAJEMEN
Ikterus fisiologis tidak memerlukan
penanganan khusus dan dapat rawat jalan
dengan nasehat untuk kembali jika ikterus
berlangsung lebih dari 2 minggu.
Jika bayi dapat menghisap, anjurkan ibu
untuk menyusui secara dini dan ASI
ekslusif lebih sering minimal setiap 2 jam.

 Jika bayi tidak dapat menyusu, berikan ASI

melalui pipa nasogastrik atau dengan
gelas dan sendok.
Letakkan bayi ditempat yang cukup
mendapat sinar mata hari pagi selama 30
menit selama 3-4 hari. Jaga agar bayi
tetap hangat.

 Kelola faktor risiko (asfiksia dan infeksi) karena

dapat menimbulkan ensefalopati biliaris.
Setiap Ikterus yang timbul dalam 24 jam pasca
kelahiran adalah patologis dan membutuhkan
pemeriksaan laboratorium lanjut; minimal kadar
bilirubin serum total, pemeriksaan kearah adanya
penyakit hemolisis oleh karena itu selanjutnya harus
dirujuk.

Pada bayi dengan Ikterus kremer III atau lebih perlu

dirujuk ke fasilitas yang lebih lengkap setelah
keadan bayi stabil

Phototherapy
Ultraviolet light
(10 400 nm)

Phototherapy is NOT:
Ultraviolet light
Infrared light

Spectrum of light
Blue is most effective (460 - 490 nm)

Bilirubin absorbance

Bilirubin absorbance and transmittance

Maisels MJ et al. N Engl J Med 2008;358:920-8

Infrared light
(400 700 nm)

When to start phototherapy?

Panduan terapi sinar berdasarkan kadar

bilirubin serum ( jika fasilitas tersedia)

Saat timbul ikterus Bayi cukup bulan sehat

kadar bilirubin,

mg/dl; (umol/l)

Bayi dengan faktor

risiko
kadar bilirubin,
( mg/dl;umol/l)

Hari ke 1

Hari ke 2

Hari ke 3

Setiap terlihat
ikterus
13 (220)

Hari ke 4 dst

Setiap terlihat ikterus

15 (260)
18 (310)

16

(270)

20 (340)

17 (290)

Komplikasi fototerapi
Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi
Pemisahan ibu dengan bayi
Peningkatan insensible water loss dan
dehidrasi pada bayi prematur
Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus
kolestatik)

Kapan fototerapi harus dihentikan?

Bergantung kepada:
usia bayi dan JIKA Bil Total < 10 mg%
Penyebab hiperbilirubinemia
Jika fototerapi tidak berhasil menurunkan kadar
bil < 10 mg%
TRANSFUSI TUKAR

Fototerapi dan Transfusi Tukar pada

BBLSR
(Cashore WJ, Clin Pediatr 2000)

Transfusi Tukar
Volume Ganda
Transfusi Tukar
2 X 85 mL/ kg

Partially packed
Red Blood Cells

Produk sisa

Transfusi Tukar - Komplikasi

Gagal jantung
Hipoglikemia metabolik, hiperkalemia, hipokalsemia,
toksisitas sitrat
Emboli udara
Trombositopenia
Sepsis bakteri
Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi
Enterokolitis nekrotikans
Trombosis vena portal
Angka kematian/gejala sisa menetap 1-12%