WOUND ASSESSMENT

Melakukan anamnesis
1. Menanyakan keluhan yang dirasakan saat ini (kalau nyeri, 7
sacred)
Selamat siang, pak/bu, saya dr. Winny, dokter jaga. Dengan
bapak/ibu siapa? Umur? Alamat? Ada yang bisa saya bantu?
Nyeri tidak bu? Lokasi? Onset/kronologis? Kualitas? Kuantitas?
Factor memperberat? Factor memperingan? Ada keluhan lain?
2. Menanyakan riwayat luka
Apakah ada perdarahan? Kena karat /paku?
3. Menggali riwayat kesehatan pasien secara keseluruhan?
Sebelumnya ada konsumsi obat apa, bu/pak? Antibiotic ada
diminum ga? Berapa hari minum obatnya? Lukanya makin
parah /gak bu? (kalau butuh ukur BB), ada riwayat sakit gula/
diabetes? Alergi makanan/obat?
4. Menggali riwayat penanganan luka yang pernah diperoleh?
Udah pernah vaksin tetanus? Lukanya ada ditutup/dijahit?
Dikasi salep/obat tradisional gak lukanya?
5. Menilai konsekuensi luka dan bekas luka pada pasien?
Ibu/bapak, apakah lukanya mengganggu aktivitas sehari-hari?
Sampai sekarang masih sakit kah? Biasanya kalau luka
apakah muncul bekas?
Melakukan pemeriksaan fisik
1. Melakukan pemeriksaan tanda vital (ga dilakukan)
2. Melakukan pemeriksaan fisik umum (status gizi, anemia,
gangguan kardiovaskuler, gangguan neurologis, infeksi)
Ibu/bapak, timbang BB dan ukur tinggi badan dulu ya, status
gizi pasien baik/obesitas/malnutrisi, cuci tangan, periksa
konjungtiva dan telapak tangan, tidak ditemukan tanda
anemia, Cek nadi , tidak ditemukan adanya gangguan
kardiovaskuler. sentuh sekitar bagian yang luka, Bapak/ibu
bisa merasakan ini? Tidak ditemukan adanya gangguan
neurologis. Apakah bapak/ibu ada demam? Lihat sekitar luka
ada oedem/ eritem? Tidak ditemukan adanya tanda infeksi.
3. Menilai adanya kerusakan struktur di bawah luka (pembuluh
darah, syaraf, ligamentum, otot dan tulang)
Cek CRT di distal luka? CRT normal <2 detik, tidak ada
sianosis; cek pulsasi arteri distal, pulsasi teraba kuat, liat
perdarahan berasal dari vena/ arteri. Bapak/ibu bisa gerakkan
bagian yang luka? Genggam/tendang? Sentuh sekitar luka,
bisa merasakan ini bu/pak? Tidak ditemukan adanga
gangguan pada ligamentum, otot dan tidak ditemukan
adanya open fracture.
Melakukan assessment pada luka (cuci tangan dan pakai
handscone)
1. Melakukan inspeksi luka secara umum (lokasi, onset, jenis
luka, tingkat kontaminasi)

Luka terdapat di region , luka temasuk akut/kronis, jenis

lukanya abrasi/kontusio/laserasi; tingkat kontaminasi bersih/
<4jam/ >4jam
2. Menilai adanya benda asing pada luka
Ada/tidak ditemukannya benda asing pada luka
3. Menilai adanya keadaan dasar luka (identifikasi jenis jaringan)
Jaringan luka
termasuk
nekrotik/
slough/
granulasi/
hipergranulasi/ epithelial)
4. Melakukan pengukuran luka (panjang, lebar, kedalaman, luas
dasar luka, sinus, kavitas, undermining)
Panjang dan lebar pake penggaris, bapak ini saya liat dulu ya
lukanya, kedalaman pake kapas lidi, luka pasien ukuranya
panjang, lebar , kedalaman , tidak ditemukan adanya
sinus/kavitas/undermining.
5. Menilai kelembaban luka (jumlah dan jenis discharge)
Ada/tidak ditemukan adanya discharge pada luka. Kalau ada
sebutin apakah serous/ mucous/ hemoragis/ pus.
6. Menilai bau luka
Luka pasien tidak bau/bau/sangat bau
7. Menilai keadaan tepi luka dan kondisi jaringan
Tepi
luka
psien
menyempit/melebar
/regular/
ireguler/meninggi. Keadaan kondisi jaringan sekitar luka
bagus tidak ada squama/maserasi.
Lepas handscone cuci tangan, duduk.
8. Melaporkan kesimpulan hasil pemeriksaan
Ibu/bapak dari hasil pemeriksaan ini luka bapak termasuk luka
yang terkontaminas/tidak terkontaminasi, mungkin akan
menimbulkan bekas luka, lalu berdasarkan umur/status nutrisi
dll penyembuhan luka akan lama/cepet, . Kerusakan
struktur tulang/otot.
9. Menentukan penatalaksanaan luka yang akan dilakukan
Kalau hanya kontaminasi biasa Bapak/ibu ini nanti lukanya
akan kita bersihkan dulu, lalu dikasi obat dan nanti ada obat
antibotik untuk mencegah adanya infeksi dan obat pereda
rasa sakit.
Kalau sudah berat, ibu/bapak ini lukanya akan saya bersihkan
dan ditutup setelah itu nanti bapak/ibu perlu penanganan
lebih lanjut untuk menangani lukanya sehingga bapak/ibu
akan saya rujuk ke RS.
RUMATAN LUKA
Melakukan re-assessment luka
1. Menanyakan keluhan yang dirasakan saat ini
Selamat siang, pak/bu, saya dr. Winny, dokter jaga. Dengan
bapak/ibu siapa? Umur? Alamat? Ada yang bisa saya bantu?
Kalau ada jahitan Tanya udah berapa lama dijahitnya?

2. Menilai perubahan status kesehatan pasien secara umum

(tanda vital, tanda infeksi)
Melakukan pemeriksaan nadi, nafas dan suhu. Tanda vital
pasien baik dan tidak/ada ditemukan tanda infeksi.
3. Memastikan vaskularisasi ke area luka tetap baik (CRT, pulsasi
arteri di distal luka)
CRT pasien normal <2 detik dan pulsasi arteri kuat.
CUCI TANGAN DAN PAKAI HANDSCONE
4. Memeriksa perubahan ukuran luka
Dilakukan pengukuran panjang, lebar dan kedalaman luka lalu
dibandingkan dengan assessment luka sebelumnya.
5. Mengamati perubahan pada luka (dasar luka, tepi luka,
jaringan di sekitar luka)
Dilihat Jaringan luka termasuk nekrotik/ slough/ granulasi/
hipergranulasi/
epithelial),
Tepi
luka
pasien
menyempit/melebar /regular/ ireguler/meninggi. Keadaan
kondisi
jaringan
sekitar
luka
bagus
tidak
ada
squama/maserasi. Dan dibandingkan dengan assessment luka
sebelumnya
6. Mengamati perubahan discharge
Liat apakah masih ada discharge apa engga, lalu
dibandingkan dengan assessment sebelumnya
7. Menilai apakah manejemen yang diberikan masih efektif
untuk penyembuhan luka
Ibu/bapak, kemaren setelah diobatin kemaren makin enakan
atau malah makin tidak nyaman?
CUCI TANGAN DAN PAKAI HANDSCONE
Mengganti balutan
8. Melepas balutan
Kapan diberikan saline biar jaringan baru ga nempel di kassa
9. Membersihkan luka dengan saline steril
10. Mengeringkan luka dengan kassa steril
11. Mengaplikasikan obat topical
Oleskan obat pada kassa baru diolesin di luka (bisa
pelembab/bioplacenton)
12. Memasang perban baru
Basahkan 1 kassa dengan saline baru lapisin dengan kassa
kering diatasnya lalu di plester di 4 sisinya.
Mengangkat perban
13.
Mengetahui waktu pengangkatan jahitan sesuai lokasi
dan tingkat penyembuhan luka
Wajah 5-7hari, luka tangan/sendi lain 10-14 hari, tempat lain
10-14 hari
14.
Melakukan teknik aseptic dengan benar (mencuci
tangan, pakai sarung tangan)
15.
Melepaskan balutan
Sebelum dilepas basahi balutan dengan saline

16.
Membersihkan luka dengan kassa mengandung povidon
iodin
Pada sekeliling luka
17.
Menggunting benang jahitan dekat dengan simpul
dibawah kulit
18.
Menarik benang dengan jepit
Untuk pengguntingan dan penarikan benang biasanya satuper satu biar dipastikan pengeringan dan penyembuhan luka.
19.
Menilai kerapatan dan tingkat penyembuhan luka
20.
Menutup luka dengan kassa steril dan diplester
Bapak, ini sudah selesai perbannya dibuka. Tapi karna lukanya
baru nutup jangan banyak digerakkin/dipegang-pegang dulu
ya pak/bu. Terima kasih

PENATALAKSANAAN LUKA LASERASI

1.
2.
3.
4.

Melakukan assessment pada pasien

Melakukan assessment pada luka
Melaporkan hasil pemeriksaan
Mempersiapkan alat yang dibutuhkan dan letakkan pada tray alat
sesuai urutan
Alat yang dibutuhkan: handscone, spuit, ampul obat anestesi
local, peralatan debridement (scalpel untuk sharp, kalau gak
cukup kassa dan saline), povidon iodine 10%, duk, forcep,
gunting tajam, obat antibiotic, plester, gunting untuk plester
5. Mempersiapkan pasien pada posisi nyaman dengan laserasi
terekspos
6. Mencuci tangan dengan sabun dan air, lalu keringkan dengan
handuk
7. Mengenakan sarung tangan secara aseptic
Melakukan anestesi luka
8. Menghitung dosis anestesi yang akan diberikan
Biasanya dipakai satu ampul, Mengaspirasi anestetikum ke
dalam spuit
9. Melakukan injeksi anestesi secara subkutan
SC itu dicubit bagian yang akan disuntik. Bapak/ibu ini saya
suntik penghilang rasa sakit ya.
10. Menunggu selama 5-10 menit dan mengecek apakah anestesi
sudah bekerja
Bapak/ibu masih kerasa ga saya sentuh?
11. Menilai apakah perlu dilakukan debridement terlebih dahulu
apa engga
Membersihkan luka

12. Membersihkan luka dengan kassa steril yang dibasahi povidon

iodine 10% (dari tepi luka keluar) Hanya jika luka bersih
13. JIKA LUKA TERKONTAMINASI, bersihkan dengan saline
yang mengalir
14. JIKA LUKA KOTOR, bersihkan dengan tekanan saline
15.
Melakukan eksplorasi luka untuk mencari adakah benda
asing tertinggal, kalau ada ulangi irigasi
Debridement luka
16. Ganti sarung tangan
17. Pasang duk lubang steril diatas luka laserasi
18. Memegang forcep dengan tangan kiri dan gunting di tangan
kanan
19. Memegang tepi jaringan nekrotik dengan ujung forceps
20. Memegang gunting tajam untuk memisahkan jringan nekrotik
dengan jarinan yang masih vital
21. Membersihkan jaringan nekrotik sampai muncul perdarahan
Menjahit luka
Menutup luka jahitan
22. Melepaskan duk lubang dan membersihkan dengan kassa
povidon iodine 10%
23. Mengoleskan antibiotika sepanjang luka jahitan
Ibu/bapak ini saya oleskan antibiotic di jahitannya ya.
24. Menutup luka jahitan menggunakan perban kassa steril tidak
menempel
Kassa yang digunakan adalah kassa paravin yang tidak
menempel sehingga tidak mengganggu proses penyembuhan
luka jahitan.
Jangan lupa plesternya 4 sisi.
25. Memberikan instruksi perawatan luka harian kepada pasien
(cara merawat luka, tanda infeksi, kapan pasien harus kembali
ke dokter)
Bapak/ibu, ini lukanya udah diobati dan ini kassanya diganti tiap
hari ya Pak/bu, pas ganti kassa jangan lupa diolesin salep
antibiotiknya. Tetep bisa mandi, tapi nanti jangan lupa langsung
dilap kering lukanya dan ganti kassa. Sendinya bisa diangkat
pelan-pelan secara berkala biar ngurangin bengkak pada
jahitannya, Pak/bu. Jangan lupa untuk meminum antibiotiknya
sampai habis ya pak/bu. Apabila nanti ibu/bapak mengalami
demam/ nyeri yang tidak tertahankan di sekitar luka/ ada
perdarahan di tempat jahitan langsung segera kembali ke sini ya
pak/bu. Jika tidak ada tanda-tanda itu, bapak/ibu datang kesini
untuk control jahitannya 3-5 hari lagi ya. Terima kasih,Pak/Bu
semoga cepat sembuh.

ASSESSMENT LUKA BAKAR

1. Menilai penyebab luka bakar (termal, elektrik, zat kimia)
Selamat siang, pak/bu, saya dr. Winny, dokter jaga.
Dengan bapak/ibu siapa? Umur? Alamat? Ada yang bisa saya
bantu? Ini tadi kebakar sama apa bu?
2. Menilai umur pasien
Udah ditanyain di awal
Bapak/ibu, ini saya periksa luka bakarnya dulu
Menentukan kedalaman luka bakar
3. Menilai penampilan luka bakar (warna luka)
Luka bakar berwarna ,
4. Menilai blanching dan Cappilarry refill
Tekan bagian sekitar luka, Pak/bu ini sakit ga? Tekan luka
dengan cotton bud steril,
Derajat I: luka merah, lembab, ditekan memucat tapi langsung
balik merah
Derajat II(superficial) :

Luka pucat, kering, ditekan memucat

dan merah secra perlahan

Derajat II (deep) : Luka bercak merah cerah, ga mucat kalo
ditekan.
Derajat III : luka bakar kering, warna kulit, mengkilat, keras
Derajat IV : luka berwarna hitam.
Kerasa ga saya tekan ini? Tidak ditemukan adanya blanching
dan luka bakar pasien derajat .
5. Menilai sensasi
Pasien masih dapat merasakan sensasi sentuh, tekan
6. Menilai terjadinya perdarahan
Tidak/ terdapat perdarahan di bagian luka bakar
Menentukan luas luka bakar
7. Menilai luas luka bakar (memperkirakan luas luka bakar tiap
region dan dijumlahkan)
8. Mnentukan adanya factor komorbid (gangguan saluran nafas,
diabetes, pennyakit jantung, kehamilan, immunocompromised,
trauma kepala/ contusion)
9. Melaporkan hasil pemeriksaan
10. Menentukan penatalaksanaan dirawat/ dirujuk
PENATALAKSANAAN LUKA BAKAR DERAJAT I DAN IIA

1. Mendinginkan luka bakar

Dinginkan pakai air mengalir (ga boleh lebih dari 20 menit)
2. Melakukan penatalaksanaan untuk mengurangi nyeri
Pilih pake analgesic injeksi/spray
3. Mempersiapkan alat-alat yang akan dipergunakan
Alat yang digunakan : scalpel, spuit, air, sabun, kassa paraffin,
plester,salep
4. Melakukan persiapan

secara

aseptic

(mencuci

tangan,

mengenakan sarung tangan steril)

De-roofing bula
5. Melakukan insisi atau pungsi bula (bula masih intak)
6. Mencuci dengan air dan sabun serta dilakukan debridement
jaringan nekrotik dengan hati-hati (bila bula sudah pecah)
Menutup luka
7. Menutup luka bakar yang sudaj bersih dengan selapis kassa
paraffin dan salep antimicrobial.
8. Menutup kassa paraffin dengan beberapa lapis kassa steril
Kassa diambil dengan pinset sirurgis
9. Memasang plester elastic (balutan oklusif)
Balutannya 4 sisi
10. Memberikan instruksi dan edukasi kepada pasien dengan
jelas.
PENATALAKSAAN LUKA BAKAR DERAJAT IIB DAN III
Melakukan anamnesis (mekanisme terjadinya luka bakar)
1. Penyebab luka bakar
2. Kapan luka bakar terjadi
3. Dimana luka bakar terjadi
4. Bagaimana mekanisme kontak
5. Berapa lama kontak terjadi
6. Pertolongan yang sudah diberikan
7. Kecurigaan non-accident injury
8. Menilai factor komorbid
Survei primer
Bantuan hidup dasar
9. A = menilai dan membebaskan jalan nafas
10. B = menilai adanya gangguan pernafasan, memberikan
oksigen

11.

C = memasang jalur akses intravena dan memulai resusitasi

cairan
12. D= menilai status kesadaran pasien menggunakan GCS
13. E= mencegah hipotermia dan dehidrasi
14. F = memasang kateter uretra, menghitung balance dan
kebutuhan cairan
15. Menilai luas luka bakar
16. Menilai kedalaman luka bakar
17. Memberikan analgesia
Survei sekunder:
18.
19.
20.

Melakukan pemeriksaan tanda vital

Melakukan pemeriksaan system
Melakukan re-assesment luka bakar

Wound dressing:
21. Mendinginkan luka
22. Membersihkan luka
23. De-roofing bula
24. Menutup luka dengan balutan sederhana
25. Mempersiapkan transportasi pasien dengan aman ke rumah
sakit.