KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN
TEKNIK SIPIL
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Laman : sipil.polsri.ac.id,Telp. (0711) 3543414, Faksimil (0711) 355918
PROPOSAL
BEASISWA INDEPENDEN
14-15 MARET 2014
I. LATAR BELAKANG
Mahasiswa yang mengenyam pendidikan tidak semuanya berasal dari keluarga yang berkecukupan.
Terlebih biaya kuliah pada era sekarang ini terbilang cukup mahal. Untuk membantu mahasiswa agar tetap
bisa mengenyam pendidikan dan mampu meringankan pengeluaran keluarga.
Dengan dasar ini, pihak instansi atau lembaga pendidikan memberikan kesempatan kepada seluruh
mahasiswa tanpa terkecuali mendapatkan beasiswa. Namun dalam hal ini, mahasiswa mendapatkan beasiswa
harus sesuai dengan kriteria tertentu dan seleksi administrasi yang cukup ketet. Tetapi tidak semua
mahasiswa yang mengajukan akan menerima beasiswa dari instansi / lembaga pendidikan ini.
Berkaitan dengan hal ini HMJ sebagai wadah aspirasi mahasiswa membuat sebuah program Beasiswa
Independen Sipil, dimana kami membuka kesempatan kepada mahasiswa yang belum dan ingin mendapatkan
beasiswa.
II. NAMA DAN TEMA KEGIATAN
Nama kegiatan yang akan diselenggarakan ini adalah Beasiswa Independen Sipil.
III. TUJUAN KEGIATAN
Adapun tujuan kegiatan Beasiswa Independen Sipil adalah sebagai berikut:
1. Melanjutkan kuliah di Politeknik dengan biaya yang lebih ringan
2. Mendorong untuk meningkatkan prestasi akademik sehingga memacu peningkatan kualitas
pendidikan
3. Mendorong dan mempertahankan semangat belajar mahasiswa agar mereka dapat menyelesaikan
studi/pendidikan tepat waktunya
IV. SASARAN KEGIATAN
Kegiatan Beasiswa Independen Sipil ini akan diikuti oleh seluruh Mahasiswa Jurusan Teknik Sipil
Politeknik Negeri Sriwijaya yang mengajukan diri sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan.
V. WAKTU DAN TEMPAT PENYERAHAN
Kegiatan Beasiswa Independen Sipil akan diserahkan pada:
Hari/tanggal

: Jumat / 14 Maret 2014

Waktu

: 09.00 WIB s/d selesai

Tempat

: Aula Jurusan Teknik Sipil Politeknik Negeri Sriwijaya

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN
TEKNIK SIPIL
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Laman : sipil.polsri.ac.id,Telp. (0711) 3543414, Faksimil (0711) 355918
VI. BENTUK KEGIATAN
Adapun bentuk kegiatan dari Beasiswa Independen Sipil adalah penyerahan dana beasiswa .
VII. LAMPIRAN
Untuk melengkapi proposal ini, berikut kami lampirkan:
1.

Susunan Panitia

2.

Susunan Acara

3.

Persyaratan Beasiswa Independen Sipil

4.

Formulir Beasiswa Independen Sipil

VII. PENUTUP
Demikianlah proposal kegiatan Beasiswa Independen Sipil ini kami sampaikan semoga kegiatan
ini dapat berguna bagi seluruh mahasiswa/i Teknik Sipil. Kami selaku panitia pelaksana mengucapkan
terima kasih atas kerjasana dari segala pihak yang akan mendukung atas terlaksananya kegiatan ini. Atas
perhatian rekan-rekan kami ucapkan terima kasih.

Palembang, 05 Februari 2014

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN
TEKNIK SIPIL
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Laman : sipil.polsri.ac.id,Telp. (0711) 3543414, Faksimil (0711) 355918
LEMBAR PENGESAHAN
PROPOSAL KEGIATAN
BEASISWA INDEPENDEN SIPIL
14-15 MARET 2014
Gubernur Mahasiswa

Ketua Pelaksana

Jurusan Teknik Sipil

Abdullah Tsabat

Muhammad Ridho

NIM 061130100719

NIM 061130100732
Mengetahui,

Ketua JurusanTenikSipil

Presiden Mahasiswa

Zainuddin Muchtar, S.T., M.T.

Muhammad Septa Dinata

NIP 196501261989031002

NIM 061040411411

Menyetujui,
Pembantu Direktur III
Politeknik Negeri Sriwijaya

Ir. Irawan Rusnadi, M.T.

NIP 196702021994031004

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN
TEKNIK SIPIL
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Laman : sipil.polsri.ac.id,Telp. (0711) 3543414, Faksimil (0711) 355918
LAMPIRAN I
SUSUNAN KEPANITIAAN
BEASISWA INDEPENDEN SIPIL
14-15 MARET 2014
PELINDUNG

R.D. Kusumanto, S.T., M.M.

Direktur Politeknik Negeri Sriwijaya

PENGARAH

H. Firdaus, S.T., M.T.

Pembantu Direktur I Politeknik Negeri Sriwijaya
H. L. Suhairi Hazisma, S.E., M.Si.
Pembantu Direktur II Politeknik Negeri Sriwijaya
Dr. Ing. Ahmad Taqwa, M.T.
Pembantu Direktur IV Politeknik Negeri Sriwijaya

PENANGGUNG JAWAB

Ir. Irawan Rusnadi, M.T.

Pembantu Direktur III Politeknik Negeri Sriwijaya

PEMBIMBING

Hari Mulyono, S.E., M.M.

Kepala Bagian Akademik dan Kemahasiswaan
Firdaus, S.E., M.M.
Kepala Bagian Administrasi umum dan Keuangan
Zainuddin Muchtar, S.T., M.T.
Ketua Jurusan Teknik Sipil
H. Hatta Yudistira, S.Kom., M.Kom.
Koordinator Kemahasiswaan
Pridson Mandiangan, S.E., M.M.
Pembimbing Kemahasiswaan Bidang Minat Bakat dan Kegemaran

PENANGGUNG JAWAB
KEGIATAN

Bayu Fajri
Ketua MPM Politeknik Negeri Sriwijaya
M. Septa Dinata
Presiden Mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya
Muhammad Agung Hidayat
Wakil Presiden MahasiswaPoliteknik Negeri Sriwijaya
Abdullah Tsabat
Gubernur Mahasiswa Jurusan Teknik Sipil Politeknik Negeri Sriwijaya

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN
TEKNIK SIPIL
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Laman : sipil.polsri.ac.id,Telp. (0711) 3543414, Faksimil (0711) 355918
STEERING COMMITTE

: Venti Mardianti
Sekretaris Umum
Chintya Permata Sari
Bendahara Umum
Muhammad Hafizh
Menteri Koordinator Kekaryaan
Fachrurrozie Hasbullah Salman
Menteri Koordinator Kesejahteraan Mahasiswa
Novin Antioniza
Menteri Koordinator Dana dan Usaha
Rico Andro Belli
Menteri Koordinator Hubungan Mahasiswa

ORGANIZING COMMITTEE

Ketua Pelaksana

: Muhammad Ridho

Wakil Ketua Pelaksana

: Billy Reynaldi

Sekertaris I

: Rizka Yuniarti

Sekertaris II

: Ulfa Muthia

Bendahara I

: Sucia Claudia

Bendahara II

: Atica Chairunnissa

1.

Seksi Kesekretariatan
Koordinator

: Anita Ria

Anggota

: Venti Mardianti
Tri Wahyuni
Muarif Aditya Rama
Wieke Amalia W
Rodiah
Chintya Permata Sari

2.

Seksi Acara
Koordinator

: Afif Al Asyrof
Rizki Amanda Putri

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN
TEKNIK SIPIL
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Laman : sipil.polsri.ac.id,Telp. (0711) 3543414, Faksimil (0711) 355918
Noviana F
Miftah Fakarnita
Merry Andika P
Windy Rachmanita
Riski Ripan
Kevin Aldiansyah
Tanya Audia Balqis
3.

Seksi Humas

Koordinator

: Vici Dovindi Id.HAM

Anggota

: Edde Edwin
Anggie Elicha
Rico Andro Belli
Muhammad Munzir
Riska Wahyuni

4.

Seksi Keamanan

Koordinator

: Fachrurrozie Hasbullah S
M Ichwanul Falah
Hilda Nyndya
M. Jabar
Theaderiza Angelia

5.

Seksi Perlengkapan

Koordinator

: Taufik Rahman
Ragil Tri Bawono
Muhammad Bayu S.P
Billy Reynaldi
Ferta Dwijayanti
Ahmad Rizky
Christian Hadinata
Muhammad Hafiz

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN
TEKNIK SIPIL
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Laman : sipil.polsri.ac.id,Telp. (0711) 3543414, Faksimil (0711) 355918
Lampiran II
SUSUNAN ACARA
BEASISWA INDEPENDEN
04 FEBRUARI 2014
Tanggal

Kegiatan

05 Februari 2014

Penanggung Jawab

Pembukaan Pendaftaran

Panitia

10 Maret 2014

Penutupan Pendaftaran

Panitia

14 Maret 2014

Pengumuman Beasiswa

Panitia

15 Maret 2014

Penyerahan Beasiswa

Ketua Jurusan Teknik Sipil

( Zainuddin Muchtar, S.T.,M.T.)

Hal

: Permohonan Pengajuan Beasiswa Independen Sipil Periode Oktober

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN
TEKNIK SIPIL
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Laman : sipil.polsri.ac.id,Telp. (0711) 3543414, Faksimil (0711) 355918
2013 Januari 2014.
Lampiran

: 1 (satu) berkas

Kepada
Yth. Kepala Koordinator Kesejahteraan Mahasiswa
Di tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIM

Kelas :

(D.III/D.IV)*

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa kepada Kepala Koordinator Kesma Himpunan
Jurusan Teknik Sipil Periode Oktober 2013-Januari 2014.
Sebagai bahan pertimbangan Saudara, saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.

Formulir Biodata Diri

Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua.
Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) 1 (satu) lembar.
Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) terakhir 1 (satu) lembar (bagi mahasiswa

semester 3 dan 5).

5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) 1 (satu) lembar.
6. Fotocopy Sertifikat/Piagam satu tahun terakhir (jikaada).
7. Fotocopy tagihan PLN/PBB a.n orang tua 1 (satu) lembar.
Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, kiranya Saudara dapat menerimanya. Atas
perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Palembang,

2014

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN
TEKNIK SIPIL
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Laman : sipil.polsri.ac.id,Telp. (0711) 3543414, Faksimil (0711) 355918
Hormat saya,

.
NIM.

*lingkari salah satu

Formulir Beasiswa Independen

Nama

NIM

Tempat dan Tanggal Lahir

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN
TEKNIK SIPIL
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Laman : sipil.polsri.ac.id,Telp. (0711) 3543414, Faksimil (0711) 355918
Jenis Kelamin

Agama

Nomor HP

Nama Ayah atau Wali

Nama Ibu atau Wali

Agama

Alamat Tempat Tinggal

Pekerjaan Orang tua

Ayah

Ibu

Hubungan Keluarga

Jumlah anak
a. Masih bersekolah

b. Tidak bersekolah

Susunan keluarga
Jumlah kakak
a. Laki-laki

b. Perempuan

Jumlah adik
a. Laki-laki

b. Perempuan

Keuangan

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN
TEKNIK SIPIL
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Laman : sipil.polsri.ac.id,Telp. (0711) 3543414, Faksimil (0711) 355918
Penghasilan perbulan orang Tua/Wali
Ayah

Ibu

Uang per-semester (SPP)

Uang Jajan per-bulan

Menggunakan apa saat pergi ke kampus?

A.
B.
C.
D.
E.

Mobil pribadi
Motor
Ojek
Angkutan umum
Lainnya

Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum
dan khusus Beasiswa Independen Sipil serta mengisi segala informasi sebenar benarnya dan saya
tidak terikat dengan beasiswa manapun. Bersedia dikenakan sanksi apabila setelah diterima melanggar
ketentuan dan mengisi formulir tidak benar.
Palembang,

Pas photo
3x4

()

PENGUMUMAN
Sehubungan dengan pengumpulan dana selama bulan Oktober 2013 Januari 2014,
maka kami membuka pendaftaran untuk mahasiswa/i yang akan mengajukan Beasiswa
Independen Sipil, dengan persyaratan sebagai berikut:
1. Mengisi Formulir Biodata Diri
2. Melampirkan Fotocopy Kartu Keluarga Satu Lembar.
3. Melampirkan Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa Satu Lembar.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN
TEKNIK SIPIL
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Laman : sipil.polsri.ac.id,Telp. (0711) 3543414, Faksimil (0711) 355918
4. Melampirkan Fotocopy Kartu Hasil Studi Satu Lembar (Boleh Menyusul).
5. Melampirkan Piagam/Sertifikat Prestasi Satu Tahun Terkahir (Bila Ada).
6. Melampirkan Fotocopy Rekening Listrik/Pbb A.N Orang Tua Satu Lembar.
7. Melampirkan Slip Gaji Orang Tua Atau Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua.
8. Bertanda Tangan Menggunakan Materai Rp 3.000- Satu Buah.
9. Pas Photo Berwarna 3x4 Dua Buah.
10. Tidak Terikat Dengan Beasiswa Manapun.
11. Memakai map biru untuk mahasiswa pagi dan map merah untuk mahasiswa siang.
Demikianlah surat pengumuman ini kami umumkan, dengan ini Kami menghimbau
kepada segenap mahasiswa/i yang sesuai dengan persyaratan diatas untuk mengajukan
pendaftaran. Atas perhatiannya Kami ucapkan terima kasih.

Palembang, 05 Februari 2014

Mengetahui,

Penanggung Jawab,

Kepala Jurusan Teknik Sipil

Kepala Koordinator Kesma

Zainuddin Muchtar ST, MT

Fachrurrozie Hasbullah Salman

NIP. 196905092000031001

NIM. 061130100032