PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Pas photo
berwarna
(foto 4 x 6)

NAMA
NIP

:
:

LAMA
NIP

BARU
Unit

Kerja
INSTA

NSI

ABDURAHMAN
131722244
19630612 198803 1 010
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KERJA

BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT

KABUPATEN GARUT

Halaman 1 dari 11

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN :
1
.
2
.
3
.

Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK.
Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani
Administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja saudara.
Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI
1.
2.

N I P Baru
N I P Lama

:
:

1
1

3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama
Gelar
Tempat/Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status

:
:
:
:
:
:

ABDURAHMAN
.. (di depan nama) .. . (di belakang nama)
GARUT
/ Tgl
12
Bln
06
Tahun
1963
1.
Laki Laki
2.
Perempuan
1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan 4. ABRI

Kepegawaian
Jenis Kepegawaian
Kedudukan

:
:

Pegawai Negeri Sipil Daerah

0 Aktif
05 Pemberhentian

Pejabat Negara

1.
0

CLTN

.
06

Sementara
Penerima Uang

9.
1

Kepala Desa

2.
0

Perpanjangan

.
07

Tunggu
Wajib Militer

0.
11

Keberatan atas

3.
0

CLTN
Tugas Belajar

.
08

PNS yang

9.
10.

Pegawai

9
3

6
2

3 0 6
0 2 6

1
8

2
0

4.
11.
12.

Status Perkawinan
Almt Tmp Tinggal

:
:

1.

.
Belum Kawin

2.

Kawin

3. Janda

HP :...

NPWP
No. Rek Bank

JABAR

penjatuhan

sesuai PP. 30/80

4. Duda

Kode Pos

1. A
2. B
3. AB
E. 250681
131722244
88.488.421.4-443.000
BELUM ADA

:44163

Kecamatan : CISURUPAN

Kab. / Kota *) : GARUT

Nomor Kartu Taspen

hukuman disiplin

dinyatakan hilang

Desa/Kelurahan *) : PAKUWON

:
:
:
:
:

0 1

RW : 01

Telp :( )

Golongan Darah
Nomor KARPEG

KP. PASIR JEUNGJING

RT : 03

13.
14.
15.
16.
17.

Provinsi

: JAWA BARAT

4. O
Nomor Kartu ASKES : 0000069916869
Nomor KARIS / KARSU : Nomor Penduduk : 32051614015
(untuk pengambilan gaji)

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

Halaman 2 dari 11

Nota Persetujuan BKN

: Nomor II.2100302168

2.

Pejabat yang menetapkan

: GUBERNUR JAWA BARAT

3.

Surat Keputusan CPNS

: Nomor 813 /SK.1039 D/ PEG/1988 Tgl.

4.

Pangkat / Gol. Ruang

: PENGATUR MUDA / II. A

5.

Jabatan

: GURU PRATAMA

6.

Masa

Kerja

Dalam

Golongan
7.
8.

Gaji Pokok
T.M.T CPNS

Th

00

Tgl.

Bln

01

29

Tahun

02

Bln

1988

Tahun

02

1988

Bln

00

: Rp. 44.400
: Tgl.

Bln

29

Tahun

03

1988

*) Coret yang tidak perlu

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS
1

Pejabat yang menetapkan

: GUBERNUR JAWA BARAT /KEP DINAS P&K PROV

Surat Keputusan PNS

: Nomor821.12/SK-127/89

Pangkat / Gol. Ruang

: PENGATUR MUDA /

Jabatan

: GURU PRATAMA

Masa Kerja Dalam Golongan

Gaji Pokok

: Rp.

T.M.T CPNS

: Tgl.

Sumpah / Janji PNS

: 1. Sudah

Th

00

Bln

21

Tahun

03

1989

II. A

01

01

Tgl.

Bln

Bln

03

Tahun

1988

2. Belum
D. PANGKAT TERAKHIR

Pejabat yang menetapkan

: BUPATI GARUT

2.

Surat Keputusan Pangkat

: Nomor 823.3/KEP.28-BKD/X/2009

3.

Pangkat / Gol. Ruang

: PENATA

4.

Jabatan

: GURU DEWASA

5.

Angka Kredit

: 252.548

6.

Masa Kerja Dalam Golongan

7.

Jenis Kenaikan Pangkat

: FUNGSIONAL ANGKA KREDIT

8.

Gaji Pokok

: Rp. 2.184.100

9.

Tanggal

Kenaikan

Gaji

16

Tgl

17

Bln

09

Tahun

2009

III.C

07

Th

Bln

: Tgl.

01

Bln

09

Tahun

2009

: Tgl .

01

Bln

10

Tahun

2009

Berkala

10

T.M.T Pangkat

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

Surat Kenaikan Gaji

: Nomor 822.3/SP.05 - Disdik

TGL

T.M.T KGB

Kantor Pembayaran Gaji

: UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CISURUPAN KAB GARUT

01

Bln

09
Tahun
Thn

2009

.
2

Tgl

01

Bln

03

Tahun

2011

Masa Kerja Gol. Ruang Gaji:

14

Tahun

.
3

Halaman 3 dari 11

F. TEMPAT BEKERJA
1
2

Instansi Induk
Unit Kerja / O P D
a Sub Unit Kerja
b Sub Sub Unit Kerja
c Sub Sub Sub Unit Kerja
d Sub Sub Sub Sub Unit

:
:
:
:
:
:

1. Pusat 2. Pemprov JABAR 3. Pemkab

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT
UPTD PENDIDIKAN KEC. CISURUPAN
SDN SIRNAGALIH 02
-

Kerja
3

Alamat Unit Kerja / O P D

4.

Alamat Tempat Bekerja

: Jl .PEMBANGUNAN NO.179 TlP ( 0262 ) 233155

: KP. CIGINTUNG DS. SIRNAGALIH KEC, CISURUPAN

G. JABATAN SAAT INI

1.

Pejabat yang menetapkan

BUPATI GARUT

2.

Surat Keputusan Jabatan

Nomor

3.

Jenis Jabatan

1.

Struktural

Fungsional Umum (Non Angka Kredit)

2.

Fungsional Khusus (Angka Kredit)

.
5

KORPRI

.. Tgl.

Bln

Tahun1

.
4.

Eselon

3.
1

Pejabat Negara
I.A
12
I.B

1.
4

.
42

IV.A

1.

2
1.
5

IV.B

II.A

22

V.A

.
52

1.

5.

Tunjangan Jabatan

Rp. -----

6.

Angka Kredit

-------

7.

Nama Jabatan

8.

T.M.T Jabatan

Tgl.

---

9.

SK. Pelantikan

Nomor

----

Sumpah Jabatan

1. Sudah

II.B

31

III.A

V.B

.
99

32

.
NON ESELON

III.B

------Bln

---

Tahun

Tgl.

---Bln

Tahun

2. Belum

H. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN

NO

PANGKAT/GOL RUANG

T.M.T
PANGKA
T

PEJABAT YANG
MENETAPKAN

NOMOR

TANGGAL

PENGATUR MUDA / II.A

01-04-1989

GUBERNUR

821.12/SK-127/89

21-03-1988

PENGATUR MD TK I/ II.B

01-04-1991

KEPALA BAKN

1010264/KEP/SD/91

01-03-1991

PENGATUR / II.C

01-04-1995

KEPALA BAKN

III.13.10/00537/IV/KEP/1995.T

06-03-1995

PENGATUR TK I / II.D

01-10-1999

KEPALA BAKN

III.13.10/00295/KEP/X/1999.T

01-09-1999

PENATA MUDA / III.A

01-10-2003

BUPATI GARUT

823.3/Kep.085-DKD/X/2003

19-09-2003

Halaman 4 dari 11

PENATA MUDA TK I / III.B

01-10-2006

BUPATI GARUT

823.3/Kep.025-DKD/X/2006

30-08-2006

PENATA / III.C

01-10-2009

BUPATI GARUT

823.3/KEP.28-BKD/X/2009

17-09-2009

I. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN
NO

UNIT
KERJA

JENIS JABATAN

1.
2.
3.
CIGINTUNG 4.
SDN

SDN
CIPANIIS

SDN
SIRNAGA
LIH 02

5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.

Struktural
Fungsional
Pjb. Negara
Non
Struktural
KORPRI
Struktural
Fungsional
Pjb. Negara
Non
Struktural
KORPRI
Struktural
Fungsional
Pjb. Negara
Non
Struktural
KORPRI

NAMA
JABATAN

GURU

ESELON

T.M.T
PEJABAT YANG
MENETAPKAN

NOMOR

01-03-

GUBERNUR

813 /SK.1039-D/ PEG

1988

JABAR

TANGGAL

29-2-1988
1988

1-9GURU

KEP BAKN

1010264/KEP/SD/91

01-03-1991

1998

01-10GURU

823.3/Kep.025BUPATI GARUT

2006

30-08-2006
BKD/X/2006

Struktural
Fungsional
Pjb. Negara
Non
Struktural
KORPRI
Struktural
Fungsional
Pjb. Negara
Non
Struktural
KORPRI
Struktural
Fungsional
Pjb. Negara
Non
Struktural
KORPRI
Struktural
Fungsional
Pjb. Negara
Non
Struktural
KORPRI
Struktural
Fungsional
Pjb. Negara
Non
Struktural
KORPRI

Halaman 5 dari 11

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
NO

JENIS
ORGANISASI

NAMA ORGANISASI

PROFESI

KEDUDUKA
N/JABATAN

LAMA DALAM JABATAN

TGL.
MULAI

TGL. SELESAI

01-03-1988

SD. SEKARANG

NAMA
PIMPINAN

TEMPAT

DrsAA

PGRI

ANGGOTA

GARUT
Rohman

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

NO

SURAT KEPUTUSAN

NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN

NOMOR

TANGGAL

TAHUN

TEMPAT

L. RIWAYAT DPPP (3 TAHUN TERAKHIR)

N
KRITERIA

PENILAIAN

O
1.

Tahun Penilaian

2007

2009

2009

2.

Nilai Kesetiaan

91

91

91

3.

Nilai Prestasi

78

78

78

4.

Nilai Tanggung Jawab

78

78

78

5.

Nilai Ketaatan

78

79

79

6.

Nilai Kejujuran

80

80

80

7.

Nilai Kerja Sama

78

78

79

8.

Nilai Prakarsa

78

78

78

9.

Nilai Kepemimpinan

561

562

563

80 1/7

80 2/7

80 3/7

10.

Nilai Total

11.

Nilai Rata-Rata

Halaman 6 dari 11

M. RIWAYAT HUKUMAN
SURAT KEPUTUSAN
N
O

JENIS
HUKUMAN

DESKRIPSI HUKUMAN

NOMOR

TANGGAL

PEJABAT
YANG
MENETAPKA
N

T.M.T
HUKUMA
N

N. RIWAYAT CUTI
N
O

SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI

NOMOR

TGL

LAMA CUTI
TGL.
TGL.
MULAI
SELESAI

PEJABAT
YANG
MENETAPKAN

O. PENUGASAN LUAR NEGERI

N
O

NEGARA TUJUAN

JENIS
PENUGASAN

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT
YANG
NOMOR
MENETAPK
AN

LAMA PENUGASAN
TANGG
AL

TGL.
MULAI

TGL.
SELESAI

Halaman 7 dari 11

P. PENGUASAAN BAHASA
N
O

BAHASA DAERAH
KEMAMPUAN
NAMA BAHASA
BICARA

BAHASA SUNDA

BAHASA ASING
KEMAMPUAN
BICARA

NAMA BAHASA

1.

Aktif

1.

Aktif

2.

Pasif

2.

Pasif

1.

Aktif

1.

Aktif

2.

Pasif

2.

Pasif

1.

Aktif

1.

Aktif

2.

Pasif

2.

Pasif

1.

Aktif

1.

Aktif

2.

Pasif

2.

Pasif

1.

Aktif

1.

Aktif

2.

Pasif

2.

Pasif

3.

Aktif

3.

Aktif

4.

Pasif

4.

Pasif

Q. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

N
O
1
2
3

STTB

TINGKAT
PENDIDIK
AN

JURUSAN

NAMA
SEKOLAH /
PTS / PTN

TEMPAT

NAMA
KEPSEK /
REKTOR

NOMOR

TANGGA
L

SD

PANGAUBAN 03

GARUT

I SUKIRMAN BA.

XAa No.13493

16-11-1977

SMP

GARUT

ADANG

02.OB.ob.0890829

12-05-1981

SPG

IPS

02.OC.oj.0082964

04-05-1985

SMPN
CISURUPAN
SPG NEGERI

E KUSWARA
GARUT

GARUT

AFFANDI BA

R. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

N
O

NAMA
DIKLAT

TEMPAT
DIKLAT

PENYELE
NGGARA

ANGKATAN

LAMA PENDIDIKAN
TGL.
TGL.
MULA
JAM
SELESAI
I

STTPP
NOMOR

TANGGA
L

S. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

N
O

NAMA
DIKLAT

TEMPAT
DIKLAT

PENYELE
NGGARA

ANGKATAN

LAMA PENDIDIKAN
TGL.
TGL.
MULA
JAM
SELESAI
I

STTPP
NOMOR

TANGGA
L

Halaman 8 dari 11

T. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

N
O

NAMA
DIKLAT

TEMPAT
DIKLAT

PENYELE
NGGARA

PRAJABATAN

CIREBON

PROV JABAR

ANGKATAN

LAMA PENDIDIKAN
TGL.
TGL.
SELESA JAM
MULAI
I
5-9-1988

14-09-1988

STTPP
NOMOR

TANGGA
L

88.004057/II.IV

14-09-1988

U. RIWAYAT PENATARAN
N
O

NAMA
DIKLAT

TEMPAT
DIKLAT

PENYELE
NGGARA

ANGKATAN

LAMA PENATARAN
TGL.
TGL.
MULA
JAM
SELESAI
I

PIAGAM/SERTIFIKAT
NOMOR

TANGGA
L

V. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

N
O

NAMA
DIKLAT

TEMPAT
DIKLAT

PENYELE
NGGARA

ANGKATAN

LAMA SEMINAR/
LOKAKARYA /
SIMPOSIUM
TGL.
TGL.
MULA
JAM
SELESAI
I

PIAGAM/SERTIFIKAT
NOMOR

TANGGA
L

W. KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

N
O

NAMA
DIKLAT

TEMPAT
DIKLAT

PENYELE
NGGARA

ANGKATAN

LAMA KURSUS
TGL.
TGL.
MULA
JAM
SELESAI
I

PIAGAM/SERTIFIKAT
NOMOR

TANGGA
L

Halaman 9 dari 11

X. DATA ORANG TUA KANDUNG

1.
2.

Nama Ayah
Tempat/Tgl Lahir

:
:

ENCU
GARUT

3.
4.

Pekerjaan
Alamat Tempat Tinggal

:
:

Tani

Tgl

Bln

02

1930

04

KP. PASIR JEUNGJING

RT : 03

RW : 01

Telp :( )

HP :...

Kode Pos

:44163

Desa/Kelurahan *) : PAKUWON

Kecamatan : CISURUPAN

Kab. / Kota *) : GARUT

Provinsi

1.
2.

Nama Ibu
Tempat/Tgl Lahir

:
:

WASIH
GARUT

3.
4.

Pekerjaan
Alamat Tempat Tinggal

:
:

IBU RUMAH TANGGA

KP. PASIR JEUNGJING
RT : 03

/ Tgl

04

Bln

Tahun

03

: JAWA BARAT

1935

RW : 01

Telp :( )

HP :...

Kode Pos

:44163

Desa/Kelurahan *) : PAKUWON

Kecamatan : CISURUPAN

Kab. / Kota *) : GARUT

Provinsi

: JAWA BARAT

Y. DATA ISTERI / SUAMI

1.
2.

Nama Istri / Suami

Tempat/Tgl Lahir

:
:

3.
2.

Pendidikan Terakhir
Tanggal Kawin

:
:

Status Tunjangan
4.
5.

Pekerjaan
Alamat Tempat Tinggal

Suami / Istri Terakhir

Tgl

Tgl
Bln

1. Dapat Tunjangan
:
:

Bln

Tahun

Tahun
2. Tidak Dapat Tunjangan

RT : -

RW :.. ..-

Telp - .

HP : -

Kode Pos

: .-..

Desa/Kelurahan *) : -

Kecamatan : ..-..

Kab. / Kota *) :
1. Ya 2. Tidak

Provinsi

: -.

Z. DATA ANAK

NO

NAMA ANAK

TEMPAT/TGL.
LAHIR

JENIS
KELAMI
N

KELUARGA

1
-

PENDIDIKA
N UMUM

STATUS

PEKERJAAN

TUNJANGAN

1.

Anak Kandung

2.

Anak Angkat

1.

3.

Anak Tiri

2.

1.

Anak Kandung

1.

2.

Anak Angkat

3.

Anak Tiri

2.

1.

Anak Kandung

1.

2.

Anak Angkat

3.

Anak Tiri

Dap
at
Tida
k
Dap
at
Tida
k
Dap
at

2.

Tida
k

Halaman 10 dari 11

1.

Anak Kandung

1.

Dap
at

2.

Anak Angkat

3.

Anak Tiri

2.

1.

Anak Kandung

1.

2.

Anak Angkat

3.

Anak Tiri

2.

1.

Anak Kandung

1.

2.

Anak Angkat

3.

Anak Tiri

Tida
k
Dap
at
Tida
k
Dap
at

2.

Tida
k

*) Coret yang tidak perlu

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas
dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.
MENGETAHUI :

CISURUPAN,JUNI 2010

Atasan Langsung

Diisi oleh,

( NYANDJANG HIDAYAT )

ABDURAHMAN )

NIP. 195101101982011002

NIP.196306121988031010

Halaman 11 dari 11