Alat Tinjauan Rekam Medis

Alat Tinjauan Rekam Medis
Standard
Dokumen yang Diperlukan
Rekam Medis 1
Rekam Medis 2
#
#
D/:
D/:
Y
T
NA
Y
T
NA
Rekam Medis 3
Rekam Medis 4
#
#
D/:
D/:
Y
T
NA
Y
T
NA
Rekam Medis 5
#
D/:
Y
T
NA
TOTAL
Y/T
PERSETUJUAN
PFR.6.3 /
HPK.6.3
Persetujuan umum
General consent
Persetujuan bedah atau tindakan invasif

Surgical or invasive procedures consent
Persetujuan anestesi dan sedasi sedang dan dalam

PFR.6.4 /
HPK.6.4
Anesthesia and moderate and deep sedation consent
Persetujuan transfusi darah dan produk darah

Blood and blood products consent
Persetujuan prosedur dan perawatan berisiko tinggi

High-risk procedure and treatments consent
PFR.8 / HPK.8 Persetujuan penelitian, pemeriksaan, dan uji klinis

Clinical research, investigation, and trials consent
ASC.5.1 /
PAB.5.1
ASC.7.1 /
PAB.7.1
Risiko, manfaat dan alternatif anestesi

Risks, benefits, and alternatives of anesthesia
Risiko, manfaat, kemungkinan komplikasi, dan

alternatif pembedahan
Risks, benefits, potential complications, and alternatives of surgery
ASESMEN
Kebutuhan medis pasien
AOP.1.3 /
AP.1.3
Patient's medical needs
Kebutuhan keperawatan pasien

Patient's nursing needs
Page 1 of 7
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Standard
AOP.1.4.1 /
AP.1.4.1
Rekam Medis 1
Rekam Medis 2
#
#
D/:
D/:
Y
T
NA
Y
T
NA
Rekam Medis 3
Rekam Medis 4
#
#
D/:
D/:
Y
T
NA
Y
T
NA
Rekam Medis 5
#
D/:
Y
T
NA
TOTAL
Y/T
Asesmen medis dalam 24 jam; diperbarui bila sudah

lebih dari 30 hari
Medical assessment in 24 hours; updated if more than 30 days old
Asesmen keperawatan dalam 24 jam

Nursing assessment in 24 hours
AOP.1.5 /
AP.1.5
AOP.1.5.1 /
AP.1.5.1
AOP.1.6 /
AP.1.6
AOP.1.7 /
AP.1.7
AOP.1.9 /
AP.1.9
AOP.1.10 /
AP.1.10
AOP.1.11 /
AP.1.11
AOP.2 / AP.2
Temuan-temuan dalam asesmen didokumentasikan

dalam waktu 24 jam sejak masuk rawat (medis dan
keperawatan)
Assessment findings documented within 24 hours of admission (medical
and nursing)
Asesmen medis didokumentasikan sebelum

pembedahan
Medical assessment documented prior to surgery
Skrining gizi dan fungsional

Nutritional and functional screening
Skrining nyeri saat masuk rawat

Screening for pain on admission
Asesmen dan Asesmen ulang pasien dengan kondisi

akhir kehidupan.
Assessment and reassessment of dying patients
Modifikasi Asesmen untuk kebutuhan khusus

Modification of assessments for special needs
Skrining dini untuk perencanaan pulang

Early screening for discharge planning
Asesmen ulang dokter setiap hari untuk pasien akut

Physician reassessment daily for acute patients
Page 2 of 7

Standard
COP.2.1 /
PP.2.1
PFE.2 / PPK.2
Rekam Medis 1
Rekam Medis 2
#
#
D/:
D/:
Y
T
NA
Y
T
NA
Rekam Medis 3
Rekam Medis 4
#
#
D/:
D/:
Y
T
NA
Y
T
NA
Rekam Medis 5
#
D/:
Y
T
NA
TOTAL
Y/T
Tujuan yang terukur dari perawatan yang

direncanakan
Measureable goals from the planned care
Asesmen kebutuhan edukasi

Education needs assessment
Asesmen pra sedasi

Presedation assessment
ASC.3 / PAB.3
Pemantauan selama sedasi

Monitoring during sedation
Kriteria pemulihan
Recovery criteria
ASC.4 / PAB.4
Asesmen pra anestesi dan pra induksi

Preanesthesia and preinduction assessments
LAIN-LAIN
ASC.5 / PAB.5
Rencana anestesi
Anesthesia plan
Waktu masuk dan keluar untuk perawatan

ASC.6 / PAB.6 pasca anestesi
Arrival and discharge times for postanesthesia care
Informasi asesmen yang mendukung tindakan yang

direncanakan
Assessment information that supports the planned procedure
ASC.7 / PAB.7 Diagnosa pra bedah

Preoperative diagnosis
Prosedur pembedahan yang direncanakan

Planned surgical procedure
Page 3 of 7

Standard
Rekam Medis 1
Rekam Medis 2
#
#
D/:
D/:
Y
T
NA
Y
T
NA
Rekam Medis 3
Rekam Medis 4
#
#
D/:
D/:
Y
T
NA
Y
T
NA
Rekam Medis 5
#
D/:
Y
T
NA
TOTAL
Y/T
Laporan operasi tertulis yang meliputi:

- Diagnosa pasca operasi
Written surgical report contains the following:
- Postoperative diagnosis
Nama dokter dan asisten yang mengoperasi

- Name of operative surgeon and assistants
Nama tindakan
- Name of procedure
ASC.7.2 /
PAB.7.2
Spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan

- Surgical specimens sent for examination
Mencantumkan secara spesifik komplikasi yang ada

atau tidak ada komplikasi selama tindakan, termasuk
jumlah darah yang hilang.
- Specific mention of complications or the absence of complications
during the procedure, including amount of blood loss
Tanggal, waktu dan tanda tangan dari dokter yang

bertanggung jawab
- Date, time, and signature of responsible physician
Rencana pasca operasi medis

The medical postsurgical plan
ASC.7.4 /
PAB.7.4
Rencana asuhan keperawatan pasca operasi

The nursing postsurgical plan of care
Rencana perawatan pasca operasi oleh lainnya yang

sesuai
Postsurgical plan of care by "others" as approriate
MMU.4 /
MPO.4
Daftar obat-obatan yang sedang digunakan sebelum

masuk rawat
List of current medications taken prior to admission
Page 4 of 7

Standard
MMU.4.3 /
MPO.4.3
MMU.7 /
MPO.7
Rekam Medis 1
Rekam Medis 2
#
#
D/:
D/:
Y
T
NA
Y
T
NA
Rekam Medis 3
Rekam Medis 4
#
#
D/:
D/:
Y
T
NA
Y
T
NA
Rekam Medis 5
#
D/:
Y
T
NA
TOTAL
Y/T
Obat-obatan yang diresepkan atau dipesan dan

diberikan ke pasien, dituliskan pada rekam medis
pasien
Medications prescribed or ordered and administered are written in the
patient's record
Efek yang tidak diharapkan

Adverse effects
Asesmen meliputi:
-Keyakinan dan nilai-nilai yang dianut oleh pasien
dan keluarga
Assessment includes the following:
- The patient's and family's beliefs and values
PFE.2.1 /
PPK.2.1
- Kemampuan baca tulis, tingkat pendidikan dan

bahasa
- Their literacy, educational level, and language
- Hambatan emosi dan motivasi

- Emotional barriers and motivations
-Keterbatasan fisik dan kognitif

- Physical and cognitive limitations
-Kemauan pasien untuk menerima informasi

- The patient's willingness to receive information
MCI.19.3 /
MKI.19.3
Penulis, tanggal dan waktu (jika disyaratkan) untuk

setiap penulisan di MR
- The author, date, and time (when required) of every entry
Page 5 of 7

Standard
ACC.1.1.3 /
APK.1.1.3
ACC.2.1 /
APK.2.1
Rekam Medis 1
Rekam Medis 2
#
#
D/:
D/:
Y
T
NA
Y
T
NA
Rekam Medis 3
Rekam Medis 4
#
#
D/:
D/:
Y
T
NA
Y
T
NA
Rekam Medis 5
#
D/:
Y
T
NA
TOTAL
Y/T
Adanya keterlambatan dalam penatalaksanaan

Any delay in treatment
Rencana perawatan pasien

Patient's plan of care
Resume Pasien Pulang berisi:

-Alasan dirawat , diagnosa dan penyakit penyerta
Discharge summary contains the following:
- Reason for admission, diagnoses, and comorbidities
- Temuan fisik dan lainnya yang penting

- Significant physical and other findings
ACC.3.2.1 /
APK.3.2.1
-Prosedur diagnostik dan terapi yang dilakukan

- Diagnostic and therapeutic procedures performed
-Obat-obatan yang penting, termasuk obat untuk

dibawa pulang
- Significant medications, including discharge medications
-Kondisi pasien saat pulang

- The patient's condition/status at the time of discharge
-Instruksi untuk tindak lanjut

- Follow-up instructions
Catatan pemindahan pasien meliputi: Nama

organisasi kesehatan dan orng yang setuju menerima
pasien
Record of transferred patients contains the following:
- Name of the health care organization and the individual agreeing to
receive the patient
ACC.4.4 /
APK.4.4
Alasan dipindahkan
- The reason(s) for transfer
Page 6 of 7

Standard
Rekam Medis 1
Rekam Medis 2
#
#
D/:
D/:
Y
T
NA
Y
T
NA
Rekam Medis 3
Rekam Medis 4
#
#
D/:
D/:
Y
T
NA
Y
T
NA
Rekam Medis 5
#
D/:
Y
T
NA
TOTAL
Y/T
Kondisi khusus lainnya sehubungan dengan

pemindahan
- Any special conditions related to transfer
Perubahan kondisi pasien saat pemindahan

- Any change of patient condition or status during transfer
Page 7 of 7

Alat Tinjauan Rekam Medis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Alat Tinjauan Rekam Medis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Alat Tinjauan Rekam Medis

Dokumen yang Diperlukan

Persetujuan bedah atau tindakan invasif

Persetujuan anestesi dan sedasi sedang dan dalam

Anesthesia and moderate and deep sedation consent

Persetujuan transfusi darah dan produk darah

Persetujuan prosedur dan perawatan berisiko tinggi

PFR.8 / HPK.8 Persetujuan penelitian, pemeriksaan, dan uji klinis

Risiko, manfaat dan alternatif anestesi

Risiko, manfaat, kemungkinan komplikasi, dan

Patient's medical needs

Kebutuhan keperawatan pasien

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com