RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA

JL. JENDRAL A. YANI PABELAN KARTASURA SUKOHARJO 57162

TELP. (0271) 710571 (HUNTING) 710572 FAX. (0271) 710572
Website : www.rsisyarsis.com E-mail : info@rsiyarsis.com
ASESMEN OBSERVASI-DEMONSTRASI
Perangkat asesmen:
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Unit kompetensi:
Kualifikasi:
Tanggal:

Melatih ROM Ekstremitas Atas

A. Petunjuk
1. Baca dan pelajari setiap langkah/instruksi dibawah ini dengan cermat sebelum
melaksanakan praktek
2. Laksanakan pekerjaan sesuai dengan urutan proses yang sudah ditetapkan
3. Seluruh proses kerja mengacu kepada SOP yang dipersyaratkan
4. Waktu pengerjaan yang disediakan ...... menit
B. Instruksi Kerja :
Lakukan Melatih ROM Ekstremitas Atas dan pendokumentasian dengan benar
PENCAPAIAN
ELEMEN KOMPETENSI

KEPUTUSAN

KRITERIA UNJUK KERJA

YA

TIDAK

BK

PL

1. Identifikasi pelatihan 1.1 Klien atau pasien yang akan

ROM ekstremitas atas
dilakukan ROM ekstremitas
atas diidentifikasi
1.2 Evaluasi pelatihan sebelumnya
2. Persiapan ROM
ekstremitas atas

2.1 Set alat pelatihan ROM

ekstremitas atas dipersiapkan
2.2 Set alat dibawa ke dekat klien

3. Mencuci tangan

3.1 Mencuci tangan sesuai dengan

SOP
4.1. Klien/pasien dicek dan
dievaluasi
4.2. Tujuan dan langkah-langkah
pelatihan ROM ekstremitas
atas dijelaskan
4.3. Privasi pasien dijaga

4. Mempersiapkan
klien/ pasien

5. Melakukan pelatihan 5.1 Bahu :

ROM ekstremitas atas
5.1.1 menggerakkan lengan
abduksi adduksi
5.1.2 menggerakkan fleksi
ekstensi
5.1.3 menggerakkan lengan
hiperekstensi posisi
Unit Kompetensi : Melatih ROM Ekstremitas Atas

RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA

JL. JENDRAL A. YANI PABELAN KARTASURA SUKOHARJO 57162
TELP. (0271) 710571 (HUNTING) 710572 FAX. (0271) 710572
Website : www.rsisyarsis.com E-mail : info@rsiyarsis.com

5.2
5.3

5.4

5.5

5.6
6. Mencuci tangan
7. Melakukan
pencatatan dan
pelaporan

anatomi
Siku : menggerakkan lengan
bawah fleksi ekstensi
Lengan
bawah
:
menggerakkan
pronasi

supinasi
Pergelangan tangan :
5.4.1 menggerakkan
fleksi
radialis
5.4.2 menggerakkan
fleksi
ulnaris
5.4.3 menggerakkan
hiperekstensi fleksi
Jari jari
5.5.1 menggerakkan abduksi
adduksi
5.5.2 menggerakkan fleksi
ekstensi
merapikan alat alat

6.1 Mencuci tangan sesuai dengan

SOP
7.1 Hasil tindakan pelatihan ROM
ekstremitas atas dicatat sesuai
kebijakan
7.2 Rencana tindak lanjut dicatat

Asesi telah diberikan masukan dan diinformasikan

asesmen Kompetensi serta keputusan yang dibuat.

hasil Nama Asesor

Tanda Tangan
:
Berdasarkan
hasil
asesmen
tersebut,
peserta
(Direkomendasikan/ tidak direkomendasikan *) Untuk Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :
mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang
diajukan
Saya telah mendapatkan umpan balik / masukan terhadap
bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil
penilaian dan penjelasan untuk keputusan yang dibuat

Nama Asesi

Tanda tangan

Hari/ Tgl/ Bln/ Thn

Catatan :

Unit Kompetensi : Melatih ROM Ekstremitas Atas