IDENTITAS PASIEN
Nama
Tanggal Lahir
Umur
Pangkat / NRP
Jabatan
Kesatuan
Alamat / No. TLP
: Tn. AI
: 09 Oktober 1978
: 28 Tahun
:::: Jl. Sunu Utara no 3
: Ny. Masriani
: Istri
Alamat
Nama
: Rusmian
: Ibu kandung
Alamat
LAPORAN PSIKIATRI
I.
RIWAYAT PSIKIATRI
1. Keluhan Utama
Sakit kepala
2. Riwayat Penyakit Sekarang
ketakutan dan gelisah, sering mengigau bila malam hari, biasanya pasien
mengigau dan berteriak mengatakan jangan-jangan dan berbicara tidak
jelas. Pasien merasa selalu di kejar-kejar dan seperti ada yang ingin
membunuhnya, apabila ada orang yang mendekati pasien, pasien selalu
mengatakan bahwa mereka ingin membunuh pasien seperti orang yang tidak
dikenal, keluarga, suster bahkan istri dan ibu kandung pasien sendiri. Pasien
juga berhalusinasi mengatakan kepada ibunya kalau di baju dan badannya
penuh dengan darah, padahal sebenarnya tidak ada. Pasien juga sering
mengatakan kakinya kesetrum, padahal sebenarnya tidak.
Awalnya pasien dikenal baik dan mudah bergaul, pasien yang seorang
dosen di Makassar ingin jalan-jalan ke Manokwari untuk mengunjungi
kakaknya. Sampai di Manokwari pasien mempunyai masalah dengan
penduduk disana lalu didamaikan di kantor polisi. Keesokan harinya pasien
diculik dan disekap, dipukuli dan diperlakukan semena-mena. Penculik
tersebut mengirimkan foto pasien yang disiksa kepada kakak pasien via BBM
dan mengancam ingin membunuh pasien. Keluarga pun melapor ke kantor
polisi. Hingga beberapa hari kemudian pasien muncul sendiri di rumah pasien
di Makassar.
Setelah kejadian tersebut keluarga langsung membawa pasien ke
rumah sakit. Nafsu makan pasien menurun, pengakuan istrinya pasien tidak
pernah tidur selama beberapa hari ini dan selalu gelisah bila malam hari.
Sebelumnya pasien belum pernah mengalami hal yang sama seperti ini.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Riwayat Pekerjaan
Dosen sosiologi di Unismuh dan UNM.
Tidak ada
-
Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan sekolah S2 jurusan sosiologi di UNM
Riwayat Keagamaan
Pasien menganut ajaran agama islam dan taat beribadah
Riwayat Hukum
Pasien menjadi korban kasus penculikan dan penyiksaan di
Manokwari
Riwayat Psikoseksual
Sulit dinilai
Riwayat Keluarga
Pasien merupkan anak ketiga dari 6 bersaudara (,,,,,)
Pasien memiliki seorang istri dan belum memiliki anak
Riwayat keluhan yang sama pada keluarga: ibu pasien sering
mengalami ketakutan dan berobat rutin, kakak kedua pasien
mengalami paranoid dan berobat rutin.
: depresi
b. Afek
: sesuai
c. Keserasian
: serasi
3. Bicara
: miskin bicara
4. Gangguan Persepsi
- Halusinasi
Isi Pikir
Preokupasi
Gangguan Isi Pikir
:
: sulit dievaluasi
: Waham kejar (pasien merasa sedang
mudah teralih
b. Orientasi
- Tempat
: - Waktu
: - Personal : - Situsional : c. Daya ingat
- Daya ingat segera
: amnesia
- Daya ingat baru lalu
: amnesia
- Daya ingat jangka pendek
: amnesia
- Daya ingat jangka panjang
: amnesia
d. Konsentrasi dan perhatian
: Terganggu
e. Kapasitas untuk membaca dan menulis : Terganggu
f. Kemampuan visuospasial
: Terganggu
g. Pikiran abstrak
: Tidak diketahui
h. Sumber informasi dan kecerdasan
: Tidak diketahui
7. Pengendalian Impuls
: Terganggu
8. Pertimbangan dan Tilikan
: Tilikan 1 (Pasien menyangkal
bahwa dirinya sakit)
9. Reabilitas : Dapat dipercaya
Urogenital
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Status Neurologis
GCS : E4 M6 V5
Fungsi motorik dan sensorik pada ekstremitas dalam batas normal.
C. FORMULASI DIAGNOSTIK
Diagnosis
ditegakkan
berdasarkan
alloanamnesis
dan
A. Orang telah terpapar dengan suatu kejadian traumatik dimana kedua dari
berikut ini ditemukan:
1. Orang mengalami, menyaksikan, atau dihadapkan dengan suatu
kejadian atau kejadian-kejadian yang berupa ancaman kematian
atau kematian yang sesungguhnya atau cedera yang serius, atau
ancaman kepada integritas diri atau orang lain.
2. Respon orang tersebut berupa rasa takut yang kuat, rasa tidak
berdaya atau horor.
B. Saat mengalami atau setelah mengalami kejadian yang menimbulkan
penderitaan, individu memiliki tiga (atau lebih) gejala disosiatif berikut :
1. perasaan subyektif kaku, terlepas, atau tidak ada responsivitas
emosi
2. penurunan kesadaran terhadap sekelilingnya (misalnya, linglung)
3. derealisasi
4. depersonalisasi
5. amnesia disosiatif (yaitu, ketidakmampuan untuk mengingat aspek
penting dari trauma)
C. Kejadian traumatik secara terus-menerus dialami kembali pada satu atau
lebih cara berikut ini: bayangan, pikiran, mimpi, ilusi, episode kilas balik
Aksis III
: Tidak ada
Aksis IV
dialami pasien
Aksis V
: GAF scale 50 41: gejala berat (serious), disabilitas berat.
E. PROGNOSA
1. Faktor pendukung
:
a. Adanya dukungan dari keluarga untuk kesembuhan pasien
b. Adanya keinginan yang kuat dari pasien untuk sembuh
2. Faktor penghambat
:
a. Ditemukan riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa
b. Factor trauma akibat kekerasan yang telah dialami pasien
F. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka
- Courage
Trihexyphenidyl
Obat ini tergolong obat antikolinergik atau antimuskarinik yang
bekerja memblok aksi asetilkolin pada reseptornya menghasilkan
efek mengurangi kekakuan otot, pengeluaran air liur yang berlebihan,
tremor, dan meningkatkan kemampuan mengatur gerakan yang
biasanya
terjadi
pada
pasien
Parkinson
skizoprenia
yang
Letonal
10
11
Dosis:
Per oral 300 mg dan diikuti dengan 75 mg. Diminum sehari 1 kali.
Perlu diperhatikan :
Penggunaan obat secara bersamaan harus dihindari (misalnya,
omeprazole, esomeprazole, cimetidine, fluconazole, ketoconazole,
voriconazole,
etravine,
felbamate,
fluoxetine,
fluvoxamine
&
penggunaan
obat
dengan
Warfarin,
Heparin,
2. Psikoterapi
Ventilasi :
Memberikan
kesempatan
kepada
pasien
untuk
12
Konseling :
Supportif
dengan
dukungan
keluarga
agar
lebih
AUTOANAMNESIS
09 Maret 2015
DM
13
DM
IP
yani yang bertugas pada hari ini.. bisa kita bicara-bicara sebentar?
P
: (diam)
DM
: Bapak siapa namanya?
P
: (diam)
DM
: Bapak bagaimana keadaannya hari ini, apa keluhannya?
P
: (diam lalu menunjuk kepalanya)
DM
: oh, sakit kepala ta pak ?
P
: (mengangguk lalu tidur lagi)
IbP
: begitu terus ki anak ku dok, tidur terus, tidak mau juga
berkomunikasi
DM
: bagaimana tidurnya bapak tadi malam bu?
IbP
: gelisah dok, mengigau ki
DM
: mau ji bapak makan?
IbP
: tidak mau dok, sedikit sekali saya suap ki
DM
: Sakit apa ki bapak bu, bisa ibu ceritakan awal mulanya?
IbP
: itu mi dok dia tunjuk tadi sakit kepalanya. Awalnya kasus
penculikan di Papua dok disiksa ki anak ku, trauma ki jadi tidak mau
sekali bicara. Saya juga masih shock ini
DM
: kenapa bisa di culik?
IbP
: kan dia kerja di makassar jalan-jalan ke papua mau
datangin kakaknya, ternyata berkasus dengan penduduk disana tapi di
damaikan polisi, keesokan harinya di culik mi dia dok. Di pukil ki, di
siksa, ada fotonya di kirim itu pelaku lewat bbm ke kakaknya
DM
: sudah ki lapor polisi?
IbP
: sudah dok, sekalinya kembali sendiri ki kerumah
14
DM
bapak?
IbP
berkomunikasi
DM
: dia kenal ji semua orang bu?
IbP
: kalau saya sendiri dan istrinya kadang dia kenal kadang
juga tidak, kalau ada orang lain yang tidak dikenal dia langsung takut
karena dia bilang mau ki dibunuh, saya juga dibilangin jangan
mendekat karena mau bunuh dia.
DM
: pernah kah bapak dengar bisikan- bisikan atau lihat
bayangan-bayangan?
IbP
: saya kurang tau dok, tapi dia pernah bilang mama penuh
darah baju ku, badan ku juga. Padahal tidak ada darah. Masih
terbayang-bayang dia dok, masih trauma ki
DM
: anak keberapa ki bapak bu?
IbP
: anak ketiga dari 6 bersaudara dok
DM
: ada keluarganya yang mengalami halusinasi ketakutan
kayak gini bu?
IbP
: saya sendiri dok, saya lama mi berobat dengan dr.
Novry
DM
IbP
DM
seperti ini?
IbP
: saya rutin control dok, kakaknya yang kedua juga
paranoid k idok, berobat ki juga sama dr. Novry
DM
: kalau bapak kapan kita tau ketakutan seperti ini bu?
IbP
: sejak kejadian itu dok, sebelumnya bapak baik-baik ji
dirumah, di lingkungan sekitar
DM
: baiklah kalau begitu bu, insya Allah besok saya kembali
lagi, semoga cepat sembuh, siang bu
IbP
: iye.. dok
15
11 Maret 2015
DM
: Assalamualaikum pak.. perkenalkan saya dokter muda
yani yang bertugas pada hari ini.. bisa kita bicara-bicara sebentar?
P
: itu ji nak..
DM
: setiap hari dibisik begitu?
P
: tidak mi sekarang..
DM
: jadi kalo kita di pantai apa itu kita bikin disana?
P
: e tidak ji nak
DM
: maaf.. bapak pernah ki liat laki-laki di dalam kamar sama
istri ta?
P
DM
: tidak..
: kenapa paeng istri ta bilang begitu? Kita katanya selalu
16
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
: SMP pinrang..
: kita suka pelajaran matematika?
: Tidak suka..
: kita bisa berhitung mundur dari 10 ke 1 ?
: tidak bisa mi sudah tua ka
: kita suka main bola pak?
: iye nak..
: Apa bentuknya itu bola? Segitiga?
: Bundar
: oh bundar.. saya kira segitiga. kita suka olahraga..?
: suka
: olahraga apa?
: badminton.. sepakbola.. tapi sudah tidak sekarang ka
sakit-sakitan
DM
: kalo ini apa bentuknya pak? (sambil mengeluarkan
gadget)
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
kembali lagi..
P
: iye..
DM
: Assalamualaikum pak..
MALAM HARI
DM
: Assalamualaikum pak larung
P
: (tampak mengantuk)
DM
: kita masih ingat saya pak?
P
: lupa lupa ingat ka..
DM
: saya dokter muda kiki pak..
P
: iye..
DM
: kapan saya kesini?
17
P
DM
P
DM
: tadi siang
: iye.. bagaimana perasaan ta hari ini pak?
: baik ji..
: Pak.. tadi toh saya liat ada dompet orang di jalan tapi
: susah nak..
: kenapa?
: kabur mi mataku
: jadi membaca juga kita sudah tidak bisa?
: susah mi nak..
: kita tau siapa president ta sekarang pak?
: tidak tau ka..
18
DM
DAFTAR PUSTAKA
1. Maramis,Willy F. Maramis,Albert.(2009). Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi
2. Surabaya : Penerbit : Airlangga University Press (AUP).
2. Fakultas Kedokteran UI.(2013). Buku Ajar Psikiatri Edisi 2. Jakarta : Badan
Penerbit FKUI.
3. Maslim,Rusdi.(2003). Buku saku Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ III. Jakarta
: PT. Nuh Jaya
4. Kaplan & Saddock, Harlock I, Kaplan MD, Benjamin D, Saddock. Sinopsis
Psikiatri, Ilmu Pengetahuan PerilakuPsikiatri Klinis, Jilid 1 Edisi VII.Jakarta :
Binarupa Aksara.
19